骨軟骨移植 点数算定の落とし穴と実例で見る最新基準

意外にも「骨軟骨移植」は、同一部位・同一術式内で複数算定可能な例外があります。特に膝関節領域では、「関節鏡下骨軟骨移植術（K082-3）」と「骨移植術（K079）」を同時算定できるケースが一部認められています。これを知らずに単一算定として処理している医療機関が多く、年間で50件以上行う施設なら、約150万円以上の損失となる可能性があります。つまり見逃しが利益減につながるということですね。

この例外は、「診療報酬点数表 令和6年度版」の注記に明記されており、参照すべきは「K082コード群」です。誤った算定を防ぐためには、電子カルテ上の点数連携を確認することが条件です。

多くの医療従事者が「自家移植しか点数対象」と思っていますが、実は異種骨軟骨移植（同種または人工軟骨使用）でも点数認定されるケースがあります。特に「生体適合性人工軟骨使用移植」は、令和5年度改定以降「K082-5」により新設され、従来より約1.3倍の算定点数（8000点→10500点程度）となりました。つまり過去の常識が今では損につながるということです。

人工軟骨移植の保険収載は限られた材料にのみ適用されていますが、狭い範囲でも法的には明確な点数が設定されています。結論は最新のDPC通知を読むことです。

実際には部位によって点数が2倍以上変わることも珍しくありません。例として膝の骨軟骨移植が9500点に対して、股関節領域では17000点超と差が出ます。これは「術後の可動域確保」に要する難易度が考慮されるためです。知らないまま一律で請求すると過小申請となり、患者負担額も不整合を起こすケースがあります。つまり部位別管理が原則です。

施設基準の「特定加算」の申請有無によっても点数変動があるため、適応確認にはレセプトシステムのコードチェックが必須です。

実は「高齢者でも適応される場合」があり、70歳以上でも条件を満たせば算定可能です。令和6年改定で「加齢軟骨変性に伴う再建術」という補足文言が加わり、条件付きで認可されました。対象患者を制限しすぎると、年間10件以上潜在的な請求漏れにつながる可能性があります。つまり適応年齢の誤解も損失要因です。

適応年齢の確認は、日本整形外科学会の症例報告にも明記されています。誤認防止ならガイドライン再確認が基本です。

実は材料費は別途算定可能です。「骨軟骨片」「培養軟骨」の材料費は「特定医療材料加算」として別途請求でき、1件あたり最大6万円上乗せ可能。これを忘れるケースが非常に多く、月平均5件算定漏れがあると年間で36万円前後の損になります。つまり材料費計上が鍵です。

品目確認には「医薬品・医療機器情報提供サイト（PMDA）」が有用です。特定医療材料リストの最新版で確認しましょう。