肩峰下インピンジメント テストの感度と陽性尤度比の選び方

肩峰下インピンジメント テストの選び方と感度・陽性尤度比の正しい理解

ホーキンステストが陽性でも、それだけでは肩峰下インピンジメント症候群を確定できないどころか、見逃し率は約38%に達する可能性があります。

肩峰下インピンジメント テストの種類と基本的な仕組み

肩峰下インピンジメント症候群（Subacromial Impingement Syndrome：SIS）とは、上腕骨の大結節と棘上筋腱の停止部が、烏口肩峰アーチを通過する際に機械的な衝突を起こす状態です。上肢を挙上するたびに肩峰下腔でこすれや挟み込みが生じ、肩峰下滑液包や腱板に炎症が蓄積します。特にオーバーヘッド動作の多いスポーツ選手や、反復的な肩の使用が多い職業の方に好発します。

挙上時の大結節は、肩峰下を通過する経路によって3つに分類されます。内旋位での前方路（anterior path）、外旋位での後外側路（postero-lateral path）、肩甲骨面上の中間路（neutral path）です。さらに挙上角度によって段階が変わり、0〜60°はpre-rotational glide、60〜120°はrotational glide、120°以降はpost-rotational glideとされています。この通路と段階の理解が、テストごとの評価対象を正確に把握する前提となります。

代表的な肩峰下インピンジメントのテストとして、次のものが広く用いられています。

• ニアーテスト（Neer test）：内旋位・他動的屈曲挙上によりanterior pathのインピンジメントを誘発。感度0.72、特異度0.60（Hegedusら、2012）。
• ホーキンス-ケネディテスト（Hawkins-Kennedy test）：肩屈曲90°・肘屈曲90°から他動的内旋を加えrotational glideを評価。感度0.62〜0.92、特異度0.25〜1.00（Parkら、2005）。
• ペインフルアークサイン（Painful arc sign）：自動的な肩外転で60〜120°の範囲に痛みが生じるかを確認。neutral pathを通過するrotational glideに相当。陽性尤度比3.44と三テストの中で最も高い。
• 棘下筋筋力テスト（ISPテスト）：下垂位での外旋抵抗テスト。pre-rotational glideでの評価で腱板機能低下を確認する。
• エンプティカンテスト（Empty can test）：肩甲骨面90°外転・内旋位で下方抵抗を加える。感度0.88、特異度0.58（Ackmannら）。

各テストは評価する「経路」と「挙上段階」が異なります。これが基本です。インピンジメントが起きているかどうかを確認できるのであって、原因そのものを特定するわけではない点に注意が必要です。

参考情報として、各テストの実施方法や評価ポイントを動画つきで解説しているリソースも臨床では有用です。

肩インピンジメントテストの実施手順と感度・特異度の詳細解説。
肩インピンジメントテスト｜検査者が行うテストとセルフチェック方法 - XPERT

肩峰下インピンジメント テストを単独使用してはいけない理由

多くの医療従事者が「ニアーテストが陽性なら肩峰下インピンジメント」と判断しがちです。これは危険な思い込みです。ニアーテストの特異度は0.60に過ぎず、陰性的中率もそれほど高くはありません。つまり、陽性が出ても40%程度の割合で別の病態が混在している可能性が残るということです。

ホーキンス-ケネディテストも同様です。感度が0.62〜0.92と幅広く報告されており、研究によって大きく異なります。特異度に至っては0.25〜1.00という極端な幅が示されています。特に特異度が低い研究では、陽性が出ても診断的意義が限定的です。Parkらの研究でも「ホーキンステスト陽性＝肩峰下インピンジメント症候群」とは言えないと明示されており、どちらかと言えば除外診断に向いている検査として位置づけられています。

単一テストで診断を完結させようとすると、腱板断裂・烏口下インピンジメント・インターナルインピンジメント・SLAP損傷などを見逃すリスクが高まります。臨床では問診による症状パターン認識を第一歩とし、年齢、夜間痛の有無、オーバーヘッド動作での疼痛部位といった情報と組み合わせることが必要です。

Desmeulesらによるガイドラインも「腱板腱障害の診断確定において、単一の整形外科的テストのみに頼ることは避けるべきである」と明記しています。これが原則です。これを知らずに1テストだけで判断しているとすれば、臨床的な誤判断が積み重なる可能性があります。

また、ホーキンスを実施する際は肩甲骨の挙上・前傾が生じないよう安定を確保することが重要で、代償が起きると結果が不正確になります。テストの精度は施行方法そのものにも左右されます。これは見落とされがちなポイントです。

整形外科テストのアルゴリズムと批判的評価に関する解説（理学療法士向け）。
肩の整形外科的テストとして何を使うか問題 - トレーナーメモ

肩峰下インピンジメント テストのクラスター評価と陽性尤度比の活用法

単独テストの限界を補う方法が「テストクラスター」です。複数のテストを組み合わせることで、診断精度が大幅に向上します。これは使えそうです。

Parkらによる有名な研究では、ホーキンス-ケネディテスト・ペインフルアークサイン・棘下筋筋力テスト（ISPテスト）の3つをクラスターとして用いた場合、次のような陽性尤度比が得られています。

陽性テスト数	陽性尤度比（+LR）	検査後オッズ
3/3 陽性	10.56	19.64
2/3 陽性	5.03	9.36
1/3 陽性	0.90	1.67
0/3 陽性	0.17	0.32

3テスト全てが陽性であれば、陽性尤度比は10.56に達します。これは「病態の可能性が診断前の10倍以上に跳ね上がる」を意味します。一方、1テストだけの陽性では尤度比がほぼ1.0に近く、診断的価値はほとんどありません。

さらに、Hegedusらのシステマティックレビューでは、ホーキンス-ケネディテスト・ニアーテスト・ペインフルアークサイン・エンプティカンテスト・ISPテストの5テスト中3つ以上の陽性を基準にした場合、陽性尤度比2.93、陰性尤度比0.34が得られるとされています。Michenerらの研究でも同様の5テストのクラスターが推奨されており、検査後確率の変化を意識した評価が臨床では有用です。

各テストの役割分担も重要です。「確定」には陽性尤度比が高いペインフルアークサイン（+LR＝3.44）を重視し、「除外」には陰性尤度比が低いホーキンス-ケネディテスト（-LR＝0.25）を使うという流れが合理的です。これだけ覚えておけばOKです。

肩峰下痛症候群（SAPS）のクラスター評価と尤度比に関するエビデンス。
肩峰下痛症候群クラスター｜SAPS評価 - Physiotutors

肩峰下インピンジメント テストで腱板断裂を見逃さないための鑑別ポイント

肩峰下インピンジメントのテストが陽性になる症例の中に、腱板断裂が隠れているケースがあります。腱板損傷への進行を見落とすと、リハビリの方向性を誤る可能性があります。厳しいところですね。

腱板断裂を疑う際には、インピンジメントテストと並行してラグサイン系のテストが特に有用とされています。

• ドロップアームテスト（Drop arm sign）：棘上筋断裂に対して陽性尤度比6.45。90°外転位を自動保持できるかを確認。
• 外旋ラグサイン（ERLS：External Rotation Lag Sign）：棘下筋断裂に対して陽性尤度比6.06。他動的に外旋の最終域に置き、自動保持できるかを評価。
• ベリーオフテスト（Belly-off test）：肩甲下筋断裂に対して陽性尤度比4.79。

これらはいずれも「特定の肢位を自動で保持できるか」という筋力低下の評価が共通しており、痛みの訴えよりも機能的な制限を見るテストです。Jainらのコホート研究によれば、腱板断裂の可能性を高める要素として「65歳以上」「ISPテストでの筋力低下」「夜間痛の存在」の3つが挙げられており、この3要素が揃うと陽性尤度比9.84に達します。

また、腱板断裂とインピンジメントは排他的な関係ではなく、両者が共存しているケースも少なくありません。ニアーらによる腱板病変のステージ分類（Stage I：腱板浮腫・出血、Stage II：繊維化・腱板炎、Stage III：腱板断裂）において、インピンジメントの慢性化がStage IIIへの進行リスクを高めるとされています。

理学療法士として腱板断裂を評価する際には、インピンジメント系テストと筋力評価テストを両軸で行い、断裂の部位別に対応するテストを選択する視点が求められます。

腱板損傷テストの使い分けと症例別ガイド。
8つの腱板損傷テストを使い分ける｜症例別・年齢別選択ガイド - XPERT

臨床でそのまま使える肩峰下インピンジメント テストの実施フロー

ここでは、実際の臨床での評価フローを整理します。知識を手順として落とし込むことが、見逃しを防ぐ最短経路です。

まず問診でパターンを絞ります。「肩の前〜外側の痛み」「オーバーヘッド動作での疼痛」「夜間痛の有無」「患者の年齢（特に40歳以上かどうか）」これらを確認します。オーバーヘッド動作時に肩甲帯の挙上が代償として生じるかも観察します。

次に姿勢評価として、肩甲骨の非対称性・翼状肩甲・肩甲骨の前傾・内外旋の非対称を確認します。肩甲上腕リズムの乱れ（肩甲骨と上腕骨の2：1の協調動作の崩れ）も見逃さないポイントです。

そして整形外科的テストに移ります。推奨の評価フローは以下の通りです。

1. ホーキンス-ケネディテスト：感度が高く、陰性なら肩峰下インピンジメントをある程度除外できる（-LR＝0.25）。
2. ペインフルアークサイン：自動外転60〜120°での疼痛を確認。確定の方向として最も陽性尤度比が高い（+LR＝3.44）。
3. 棘下筋筋力テスト（ISPテスト）：下垂位での外旋抵抗テスト。3テストとのクラスター評価の柱。
4. エンプティカンテスト：感度0.88と高く棘上筋や腱板損傷との鑑別にも使える。
5. ドロップアームテスト・ラグサイン：腱板断裂の合併を疑う場合に並行実施。

この5テストのうち3つ以上が陽性なら、肩峰下インピンジメント症候群の可能性が高まります。結論はクラスター評価です。ただし、どのテストも「確定」ではなく「可能性の高低」を示すものであり、画像検査（レントゲン・MRI・超音波エコー）や問診との総合判断が最終的な診断の精度を保証します。

ひとつ独自の視点として補足しておくと、肩甲骨の安定性が低い症例でテストを行う場合、肩甲骨が適切に固定されないためにニアーテストやホーキンステストの結果が不正確になることがあります。肩甲胸郭関節の動きを評価した上でテストに臨む習慣を持つことが、偽陽性・偽陰性のリスクを下げます。テストの施行前に肩甲骨周囲の状態を確認することが条件です。

肩峰下インピンジメントの詳細な評価フローと要因分析。
肩峰下インピンジメントに対する整形外科的テストの捉え方 - note（PT hiro）



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