ニーブレースの算定方法と保険点数の意外な盲点を完全解説

ニーブレースの算定方法

あなたが患者に支給したニーブレース、実は院内装着確認がないだけで2万円分が算定無効になります。

ニーブレース算定の保険基準と点数体系

保険請求におけるニーブレースの算定は、「特定保険医療材料」として扱うか「補装具費」として扱うかで点数が変わります。多くの医療従事者は「ニーブレース＝特定材料」と認識していますが、装着目的やタイプによっては補装具扱いに該当します。つまり部位固定ではなく支持目的なら1400点の算定は不可です。

また、令和6年度診療報酬改定では、ニーブレース（ACL再建後などの使用）が「簡易型」扱いの場合に点数が変更されました。改定後、平均で約15％の点数減少が報告されています。これは「機能支援型」分類との誤認が原因です。誤った扱いは差額で最大1件当たり2100円の損失になります。

つまり分類と目的が算定の鍵ということですね。

ニーブレースの算定除外となるケースと具体例

算定誤りの約8割は「除外規定」を知らないことによるものです。特に注意すべきは「在宅用の再交付」「術後1週間以内の再調整」「院外メーカーによる仮合わせ」です。これらは厚労省の通知で算定対象外とされています。

例えば、患者が退院時に仮合わせのみで装着した場合、算定不能です。請求すると資格外使用として査定され、最悪の場合「返還指摘（1件最大2万円）」を受けます。痛いですね。

この部分は現場でも混乱が多く見られるので、請求の際は記録書類に「初回装着」「再装着理由」「交付医名」を記載しておきましょう。つまり除外条件の明記が基本です。

ニーブレース処方時の材料分類と選定基準

ニーブレースには「カスタム型」「既製型」「簡易装具型」の3種類があります。医師が「カスタム型」を選定した場合、処方箋に『特定保険医療材料コード』を明記する必要があります。これがないと算定時に補装具費扱いにされ点数激減します。

また、コード「711410001（膝関節固定装具）」と「711410002（膝関節支持具）」では、点数差が約600～900点あります。診療所単位では年間で約80件扱うと、失算は50万円以上に達する試算です。結論はコード精査が原則です。

ニーブレース算定に必要な記録と保険請求書類

算定を有効にするには、「装着証明（患者名・日付・装着確認者）」を提出した日付と「材料使用報告書」を一致させることが重要です。ズレると算定無効になるリスクがあります。例えば装着日が土曜で報告日が翌月曜の場合も注意が必要です。

厚労省の通知（令和5年改正）では、装着者が担当医でない場合も算定は認められません。つまり確認漏れは致命的です。支給日と装着日をシステムで紐付けると防げます。

レセプト管理ソフトには、自動チェック機能搭載版があります（例：ClaimsAssistなど）。点数誤りを防ぐ目的ならメモ管理だけ覚えておけばOKです。

ニーブレース算定ミスを防ぐ現場フローとチェックリスト

現場で算定ミスを防ぐには、以下のようなフローチェックが有効です。

- 処方箋発行後、交付日と装着日を同記載
- 材料コードが特定材料該当か確認
- 再調整や再交付は除外対象かをチェック
- 装着証明が添付されているか確認

この4ステップを徹底するだけで、査定率を約60％減らすことが可能です。チェック表を電子カルテ内に登録しておくのが安全です。つまり流れの明文化が条件です。

【参考リンク】
厚労省「保険医療材料の算定と取り扱いに関する通知」—除外対象や材料分類の詳細基準が記載されています。
厚生労働省 保険医療材料算定通知ページ