慢性疾患管理料 病名 算定 要件 レセプト 注意点

慢性疾患管理料 病名 算定 要件

あなたの病名記載ミスで月8万円返戻されます

慢性疾患管理料 病名 対象疾患 一覧と算定条件

慢性疾患管理料は、主に生活習慣病を対象とした管理料です。代表例は高血圧症、糖尿病、脂質異常症で、これらは厚労省通知でも明確に対象とされています。
つまり対象疾患が限定されるということですね。

例えば高血圧症のみで算定する場合でも、「本態性高血圧」など具体的病名が必要です。「血圧高め」など曖昧な記載では査定されるケースが増えています。ここは盲点です。

さらに月1回の算定制限があり、同一月に複数回算定すると返戻の原因になります。これは基本です。

査定リスクを避ける場面では、診療所内で「対象疾患一覧」を共有する→判断の統一→チェックリスト化という流れが有効です。1枚の紙にまとめて確認するだけでミスが減ります。

慢性疾患管理料 病名 レセプト 記載ルールの落とし穴

レセプトでは病名と診療内容の一致が非常に重要です。例えば糖尿病の管理料を算定しているのに、処方が風邪薬のみだと不整合と判断される可能性があります。
結論は整合性です。

特に査定で多いのが「疑い病名」のまま算定しているケースです。「糖尿病疑い」では原則算定不可です。ここは厳しいところですね。

また病名開始日もチェック対象です。開始日が当月で、継続管理の実態がない場合、返戻されることがあります。意外ですね。

このリスクを避ける場面では、レセコンの病名更新履歴を確認→継続性を担保→算定という流れを徹底すると安全です。操作は1分程度で終わります。

慢性疾患管理料 病名 査定 返戻 具体例

実務では、月100件中5〜10件が査定対象になることもあります。特に多いのは「病名不足」「適応外疾患」「重複算定」です。
つまりミスは頻発します。

例えば脂質異常症が未記載で、降圧薬のみ処方されているケースでは、慢性疾患管理料が全額返戻された事例があります。1件あたり800点前後なので、10件で約8万円の損失です。痛いですね。

また他の管理料との併算定不可ルールも見落とされがちです。特定疾患療養管理料との関係は特に注意が必要です。

このリスクを減らすには、査定事例を院内で共有→月次レビュー→改善という流れが有効です。1回の共有で再発率が半減するケースもあります。

慢性疾患管理料 病名 例外 ケースと注意点

原則がある一方で例外も存在します。例えば複数の慢性疾患を併発している場合でも、算定は1つに限定されるケースがあります。
〇〇だけは例外です。

また高血圧と糖尿病を併記していても、診療内容が片方に偏っていると査定対象になります。どういうことでしょうか？

さらに在宅医療との併用時には別の管理料が優先されることがあり、慢性疾患管理料は算定できない場合があります。ここも盲点です。

このような例外対応では、「どの管理料が優先されるか」を一覧化→該当患者で確認→算定判断という流れが安全です。判断時間を短縮できます。

慢性疾患管理料 病名 独自視点 診療効率と収益最大化

病名管理は単なる事務作業ではありません。診療効率と収益に直結します。ここが重要です。

例えば病名整理が不十分なクリニックでは、月間で5〜15％の算定漏れが発生することがあります。月売上100万円なら最大15万円の機会損失です。これは大きいですね。

一方で病名テンプレートを整備し、診察時に選択するだけの運用にすると、入力時間が1件あたり30秒短縮されます。1日50人なら25分削減です。つまり効率化です。

この改善を狙う場面では、電子カルテの病名テンプレート機能を設定→頻出疾患を登録→診察時に選択という流れが有効です。無料機能で対応できる場合が多いです。

参考：慢性疾患管理料の算定要件と対象疾患の詳細（厚労省通知の整理）
https://www.mhlw.go.jp/

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