掌蹠膿疱症治療の全て：扁桃摘出から生物学的製剤まで

掌蹠膿疱症治療

掌蹠膿疱症の治療アルゴリズムと基本原則

掌蹠膿疱症の治療は「治癒を目指す治療」と「症状緩和を目的とする対症療法」に大別される。最も重要なポイントは、他の炎症性皮膚疾患とは異なり、掌蹠膿疱症は完治する可能性が高い疾患であることである。
治療の優先順位は以下の通りに設定される。

• 第一選択：病巣感染治療 - 扁桃摘出術、歯科治療
• 第二選択：外用療法 - ステロイド外用薬、活性型ビタミンD3
• 第三選択：紫外線療法 - ナローバンドUVB、エキシプレックス308
• 第四選択：内服療法 - エトレチナート、免疫抑制薬
• 第五選択：生物学的製剤 - IL-17阻害薬、IL-23阻害薬

掌蹠膿疱症の扁桃摘出術による治療効果

扁桃摘出術は掌蹠膿疱症の根治療法として高い効果を示している。日本人患者の約75%で病巣感染が発症契機となっており、特に扁桃炎が重要な役割を果たしている。
扁桃摘出術の治療効果データ：

研究年	扁桃摘出群	非扁桃摘出群
1977年	84%有効	39%有効
2009年	85%有効	35%有効
138名の症例報告	約80%で治癒・著明改善	-

扁桃摘出術は1週間程度の入院を要するが、長期的な寛解率が極めて高い治療法である。手術適応の判断には、咽頭培養や血清抗体価（ASO、ASK）の測定、扁桃の病理組織学的検査などが参考となる。

掌蹠膿疱症の外用療法による症状コントロール

外用療法は治療の土台となる重要な位置を占める。手掌・足底という特殊な部位の特性を理解した薬剤選択が必要である。

 

ステロイド外用薬の使用法：

• 強力クラス：アンテベート軟膏（ベタメタゾン酪酸プロピオン酸エステル）
• 非常に強力クラス：マイザー軟膏（ジフルプレドナート）
• 強力クラス：フルメタ軟膏（モメタゾンフランカルボン酸エステル）

手掌・足底は角層が厚く薬剤の浸透性が低いため、密封療法（ODT）の併用が効果的である。
活性型ビタミンD3外用薬の特徴：

• オキサロール軟膏（マキサカルシトール）
• ボンアルファ軟膏（タカルシトール水和物）

これらの薬剤は皮膚のターンオーバーを正常化し、角質肥厚の改善と膿疱形成の抑制効果を示す。ただし、高カルシウム血症のリスクがあるため、規定量を守ることが重要である。
保湿剤の併用も重要で、手掌・足底は皮脂腺がないため乾燥しやすく、適切な保湿により角質の柔軟性を保つことで治療効果が向上する。

 

掌蹠膿疱症における紫外線療法と全身療法

紫外線療法の適応と効果
ナローバンドUVB（NB-UVB）とエキシプレックス308（308nm単色光）が使用される。エキシプレックス308は病変部に限局して照射できるため、手掌・足底の限られた範囲の治療に適している。
全身療法の選択肢：
内服療法：

• エトレチナート（チガソン）：唯一の保険適用薬、催奇形性に注意
• 高用量ビオチン：補助的治療として使用
• 漢方薬：十味敗毒湯など、体質改善を目指す

免疫調整療法：

• 顆粒球単球吸着除去療法（G-CAP）：血液中の活性化白血球を選択的に除去
• シクロスポリン（ネオーラル）：重症例に対する免疫抑制療法

これらの治療法は、外用療法で十分な効果が得られない中等度〜重症例に適応される。

 

掌蹠膿疱症の最新生物学的製剤による分子標的治療

2018年以降、掌蹠膿疱症に対する生物学的製剤の使用が可能となり、治療パラダイムが大きく変化している。

 

現在使用可能な生物学的製剤：
IL-17阻害薬：

• ルミセフ（ブロダルマブ）：IL-17受容体阻害薬
• コセンティクス（セクキヌマブ）：IL-17A阻害薬

IL-23阻害薬：

• トレムフィア（グセルクマブ）：IL-23p19阻害薬
• スキリージ（リサンキズマブ）：IL-23p19阻害薬

PDE4阻害薬：

• オテズラ（アプレミラスト）：経口分子標的薬

ルミセフ投与後1ヶ月で著明な改善を示した症例では、多発する膿疱タイプに特に効果的であることが報告されている。一方、膿疱が少ない乾燥型では効果が限定的な場合がある。
生物学的製剤の選択は、病型、重症度、併存疾患、患者の希望などを総合的に判断して決定する必要がある。

 

掌蹠膿疱症の予後と治療継続における注意点

掌蹠膿疱症は3〜7年の経過で自然寛解することが多いが、治療により寛解期間の短縮と症状軽減が可能である。
治療継続のポイント：
禁煙の重要性
喫煙は治療反応性を著しく低下させるため、禁煙は必須条件である。禁煙のみで症状改善を認める患者も存在するが、完全寛解に至ることは稀である。精神疾患を有する患者では、精神科医と連携して禁煙タイミングを調整する。
定期的なモニタリング

• 皮膚症状の評価：PPPASI（Palmoplantar Pustulosis Area and Severity Index）スコア
• 関節症状の評価：約10〜30%に骨関節炎を合併
• 血液検査：炎症マーカー（CRP、ESR）、肝腎機能

多職種連携の重要性
掌蹠膿疱症性骨関節炎を合併する場合は、整形外科やリウマチ科との連携が不可欠である。また、病巣感染治療では歯科口腔外科、耳鼻咽喉科との綿密な連携が必要となる。
患者教育のポイント

• 疾患の長期経過について十分な説明
• 禁煙指導の継続
• 口腔衛生の重要性
• 治療アドヒアランスの向上

治療選択肢の多様化により、個々の患者に応じたオーダーメイド治療が可能となっている。根治を目指す病巣感染治療を軸とし、症状に応じて対症療法を組み合わせることで、良好な治療成績を期待できる現代的な疾患となっている。