局所ステロイド点眼を真面目に続けているのに、あなたの患者の眼圧が30%の確率で危険域まで跳ね上がるかもしれません。
HLA-B27陽性ぶどう膜炎（uveitis HLA-B27 positive）は、前部ぶどう膜炎の原因の中で最も頻度の高いものの一つです。欧米の報告では、急性前部ぶどう膜炎（AAU: Acute Anterior Uveitis）全体の約18〜32%がHLA-B27陽性であり、前眼部に限定した炎症では患者の50%以上にHLA-B27陽性が認められるとされています。つまり、前部ぶどう膜炎患者2人に1人はHLA-B27陽性という計算です。
日本人でのHLA-B27保有率は一般人口の約0.3〜4%程度と、欧米白人（約8〜10%）と比較して非常に低い水準にあります。この背景から、国内における強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis: AS）の有病率も欧米と比べ格段に少なく、10万人あたり6〜40人程度と推計されています。
典型的な臨床像は以下の通りです。
- 発症様式：突然発症（acute onset）が多く、疼痛・充血・羞明・視力低下を伴う
- 炎症部位：非肉芽腫性の前眼部炎症（細胞浮遊・房水フレア）が主体
- 左右差：片眼性・交互性が特徴で、両眼同時発症は全体の約4〜5%に過ぎない
- 繰り返し：再発・寛解を繰り返す傾向があり、患者の66〜86%以上が経過中に少なくとも1回以上の再発を経験する
- 合併所見：フィブリン析出（fibrinous reaction）や前房蓄膿（hypopyon）が見られることもあるが、人種・地域によって頻度は大きく異なる（欧米系で9〜39%、ラテン系で2.6〜6.8%）
これは臨床的に重要な点です。
さらに、典型的なAAUパターンを示さないケースも存在します。コロンビアのコホート研究では、古典的な記載と異なり、女性優位（59%）・発症平均年齢が41.8歳とやや高め・両眼同時性20%・中間部ぶどう膜炎合併15.4%という結果が報告されており、「HLA-B27ぶどう膜炎は必ず若年男性の片眼性AAUである」という先入観は捨てるべきです。人種・地域によって臨床像が大きく変わることを念頭に置いた診察が求められます。
HLA-B27陽性ぶどう膜炎の患者では、脊椎関節炎（SpA: Spondyloarthropathy）をはじめとした全身疾患を合併することが多く、眼科的管理だけで完結しない疾患です。注目すべきは、ぶどう膜炎が全身疾患の最初のサインとして現れることが少なくない点です。
HLA-B27陽性ぶどう膜炎患者が合併しやすい全身疾患は下記の通りです。
| 疾患 | 合併率の目安 |
|------|-------------|
| 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） | 約30〜50% |
| 炎症性腸疾患（IBD） | 約3〜5% |
| 反応性関節炎（reactive arthritis） | 約2〜5% |
| 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis） | 約2〜3% |
強直性脊椎炎では患者の60〜90%がHLA-B27陽性であり、ぶどう膜炎はASの最も頻度の高い関節外症状でもあります。AS全体の約21〜33%が経過中に少なくとも1回のAAUを発症するとされています。
問題になるのが診断の遅れです。
強直性脊椎炎の症状発症から確定診断までには平均5〜10年を要するといわれています。そして、診断遅延が5年以上ある患者では、それ以下の患者に比べてぶどう膜炎発症の危険比（HR）が4.01と報告されており、早期診断・早期介入が長期的な視機能予後にも影響を及ぼします。眼科医がHLA-B27陽性ぶどう膜炎を診察した際は、積極的に腰痛の有無・仙腸関節痛・朝のこわばりなどをスクリーニングし、必要に応じてリウマチ科へのコンサルテーションを検討する姿勢が重要です。
なお、HLA-B27陽性でも脊椎関節炎の合併がない「孤立性ぶどう膜炎（isolated AAU）」も相当数存在します。全身疾患の有無に関わらず、HLA-B27陽性そのものが再発やぶどう膜炎の予後に影響する独立したリスク因子となっています。
HLA-B27陽性急性前部ぶどう膜炎（HLA-B27 AAU）の急性期治療の第一選択は、強力な局所コルチコステロイド点眼（1〜2時間毎）と、シクロプレジン薬（例：アトロピン1%）の投与です。ステロイド点眼は8〜10週かけて緩やかに減量します。これが原則です。
しかし、ここで臨床上しばしば見過ごされる落とし穴があります。局所ステロイド使用患者の最大30%で「ステロイド反応（steroid response）」による眼圧上昇が生じることが報告されています。この場合、降圧点眼薬の追加や局所ステロイドの中止を余儀なくされることがあります。また、後嚢下白内障（posterior subcapsular cataract）のリスクも増加します。厳しいところですね。
再発・慢性化する患者への全身療法は以下の選択肢が挙げられます。
| 薬剤 | 特徴・エビデンス |
|------|----------------|
| メトトレキサート（MTX） | 再発率の低下と嚢胞様黄斑浮腫（CME）の抑制効果あり。コルチコステロイド節減成功率46.1% |
| スルファサラジン（SSZ） | 再発相対リスク85%減少との報告。副作用が比較的軽微でコスト低 |
| ミコフェノール酸モフェチル | 6ヶ月間でのコルチコステロイド節減成功率47.2% |
| インフリキシマブ | 7例中6例でHLA-B27 AAUの完全寛解（平均8日で効果発現） |
| アダリムマブ | 1,250例のSpA患者コホートで再発率を全体51%、AU既往歴ありでは58%減少 |
| ゴリムマブ | 15眼中12眼で寛解、視力改善も有意 |
| セルトリズマブ | 既存の生物学的製剤に反応しない難治例7例中5例で寛解達成 |
注意が必要なのはエタネルセプト（etanercept）です。スウェーデンの大規模リウマチレジストリ研究や複数の症例報告から、エタネルセプトが逆にぶどう膜炎を新規誘発する（パラドキシカル反応）可能性が示唆されています。2024年のMDPI掲載研究でも、エタネルセプトはアダリムマブと比較して短期間での新規発症AU頻度が有意に高かったと報告されています。このため現在のガイドラインでは、HLA-B27陽性ぶどう膜炎に対してはTNF-α抗体製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ）を優先し、可溶性TNF受容体製剤（エタネルセプト）は避けることが推奨されています。
これは使えそうです。
HLA-B27陽性ぶどう膜炎は、視機能的には良好な予後を示すことが多い一方で、長期的には多くの患者で合併症が発症します。ニュージーランドの大規模コホート研究（562例、平均追跡期間9.8年）では、834眼のうち48.4%に何らかの合併症が生じたと報告されています。これは約2人に1人です。
主な長期合併症の頻度は以下の通りです。
| 合併症 | 発生率（眼） |
|--------|------------|
| 後部癒着（posterior synechiae） | 39.7% |
| 白内障（cataract） | 22.1% |
| 眼圧上昇（IOP ≥24 mmHg） | 15.5% |
| 嚢胞様黄斑浮腫（CME） | 6.0% |
| ぶどう膜炎性緑内障 | 3.5% |
視力的には、10年時点での最良矯正視力（BCVA）中央値は0.1 logMAR（約20/25相当）と比較的良好ですが、永続的な中等度視力障害（≤0.4 logMAR）は1.6%、高度視力障害（≤1.0 logMAR）は0.8%に発生しています。永続的視力低下の最多原因はぶどう膜炎性緑内障（uveitic glaucoma）と、網膜前膜（epiretinal membrane）でした。
合併症発生の独立したリスク因子として多変量解析で同定されたのは、高齢（OR 1.017）、慢性炎症（OR 5.982）、中間部ぶどう膜炎の合併（OR 5.272）の3点です。
中間部ぶどう膜炎を合併した症例では前部ぶどう膜炎単独と比較して、CME・網膜前膜・眼圧上昇のすべてにおいてリスクが5〜10倍以上高くなる点に注意が必要です。また、強直性脊椎炎を合併する患者では多変量解析においてCMEの発生率が有意に高い（OR 2.896）という知見も報告されており、関節症合併例には眼底OCT（光干渉断層計）による定期的なモニタリングが推奨されます。
眼圧管理については、ベースラインの視神経状態と眼圧を記録し、定期的なゴニオスコピーと視神経評価を行うことが重要です。白内障手術を行う場合は、縮瞳・術中合併症のリスクが通常より高いため、術前に十分な炎症コントロールを確認することが必須の条件です。
近年、HLA-B27陽性ぶどう膜炎の発症メカニズムとして、腸内細菌叢（gut microbiome）の関与が大きく注目されています。これは従来の「HLA-B27が抗原提示を介して直接炎症を引き起こす」という単純な理解を大きく更新する視点です。意外ですね。
HLA-B27トランスジェニックラットの研究では、非トランスジェニックラットと比較して腸内細菌叢の組成が有意に異なることが示されています。さらに、無菌状態で飼育したHLA-B27トランスジェニックラットでは腸・関節の炎症が発症しないという実験結果は、腸内細菌がHLA-B27関連炎症の「引き金」となることを強く支持します。
分子模倣（molecular mimicry）の観点から見ると、クラミジア・トラコマチス、クレブシエラ、サルモネラ、エルシニア、赤痢菌などのグラム陰性腸内細菌の表面タンパク質が、HLA-B27分子の第3超可変領域と連続した6個のアミノ酸配列を共有することが確認されています。これらの微生物に対する免疫応答がHLA-B27を介して自己免疫反応を誘発する、というのが「関節原性ペプチド仮説（arthritogenic peptide hypothesis）」の中心的考え方です。
臨床的な含意は明確です。
- 反応性関節炎（reactive arthritis）に対する抗生剤療法（テトラサイクリン系など）の有効性報告は、この経路の存在を臨床的に支持している
- スルファサラジンがHLA-B27 AAUの再発予防に有効な理由も、部分的には抗菌作用によるマイクロバイオーム調整効果が関与している可能性がある
- 将来的には糞便微生物移植（FMT）や特定の腸内細菌ターゲット療法が、脊椎関節炎・ぶどう膜炎の予防・治療の新たな選択肢になりうる
現在、AS患者を対象としたFMTの臨床試験が進行中であり、その結果がぶどう膜炎の再発抑制に与える影響が注目されます。古典的な炎症制御だけでなく、腸−眼軸（gut-eye axis）を念頭に置いた包括的管理が、今後の標準的アプローチになる可能性があります。