玻璃体内注射の健保適用と算定の要点

玻璃体内注射の健保算定と請求の実務

実は、同一眼への玻璃体内注射を月2回以上算定すると、審査で自動的に査定される施設が全国で相次いでいます。

玻璃体内注射の健保算定における基本点数と請求の仕組み

玻璃体内注射は診療報酬上「J116-2 硝子体内注射」として定められており、1回あたり1,690点が算定されます。点数だけ覚えておけばOKではなく、この点数に薬剤費が加算されるという構造を正確に理解することが請求ミス防止の第一歩です。

注射手技料（1,690点）と薬剤料（使用薬剤の薬価÷10）は別建てで算定します。たとえばアイリーア硝子体内注射液2mg（約16万円前後の薬価）を使用した場合、手技料1,690点に加えて薬剤料として約16,000点前後が別途算定されます。これは外来・入院ともに同様の扱いです。

注意が必要なのは、同一日に両眼へ施術した場合です。この場合、手技料は両眼それぞれで1,690点ずつ算定でき、薬剤料も使用量に応じて算定可能です。つまり両眼同日算定は問題ありません。

一方、同一眼への月複数回施術については、医学的必要性が明確でない限り審査で厳しくチェックされます。抗VEGF療法では導入期に月1回施術が標準的ですが、それ以外のペースについてはレセプトへの詳記が必須です。詳記なしの月2回以上算定は、査定リスクが高い点を覚えておいてください。

• 手技料：J116-2 硝子体内注射 1,690点（片眼につき）
• 薬剤料：使用薬剤の薬価を10で割った点数を加算
• 両眼同日施術：両眼それぞれで算定可（合計3,380点＋薬剤料×2）
• 同一眼への月複数回施術：詳記なしは査定対象になりやすい

レセプトに詳記を入れる場合は「〇〇により通常より短い間隔での追加投与が医学的に必要と判断した」など、具体的な臨床理由を簡潔に記載することが減点回避につながります。

厚生労働省：診療報酬の算定方法（告示・通知）一覧

玻璃体内注射で健保適用される主な薬剤と疾患の対応

健保適用の可否を左右するのは「薬剤×疾患」の組み合わせです。これが原則です。同じ抗VEGF薬でも、疾患によって適応承認の有無が異なるため、処方時と請求時に必ず確認が必要になります。

現在、玻璃体内注射で保険適用されている主な薬剤と疾患の対応は以下のとおりです。

薬剤名（商品名）	主な保険適応疾患
アフリベルセプト（アイリーア）	加齢黄斑変性、糖尿病黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫、近視性脈絡膜新生血管
ラニビズマブ（ルセンティス）	加齢黄斑変性、糖尿病黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫、近視性脈絡膜新生血管
ファリシマブ（バビースモ）	加齢黄斑変性、糖尿病黄斑浮腫
ベバシズマブ（アバスチン）	❌ 眼科領域では原則として保険適用外（適応外使用）
トリアムシノロン（マキュエイド等）	糖尿病黄斑浮腫（ステロイド）、網膜静脈閉塞症など

意外なのはベバシズマブ（アバスチン）の扱いです。欧米では眼科領域での使用が広く行われていますが、日本では眼科適応の承認がなく、保険請求は原則できません。実際に使用する施設もありますが、自費または研究的使用という扱いになります。

バビースモ（ファリシマブ）は2022年に承認された比較的新しい薬剤で、抗VEGF作用に加えてアンジオポエチン-2（Ang-2）を標的にした二重特異性抗体です。投与間隔を最長16週まで延長できる可能性があり、注射回数の削減という患者・施設双方のメリットにつながります。これは使えそうです。

病名については、レセプトへの記載が必須です。たとえばアイリーアを糖尿病黄斑浮腫に使用しているにもかかわらず、レセプトに「加齢黄斑変性」しか病名がない場合、審査で突合されて返戻や減点の対象になります。「薬剤の適応疾患＝レセプト病名」が一致していることを必ず確認してください。

玻璃体内注射の健保請求における投与間隔と回数制限の実務

抗VEGF薬の投与プロトコルは薬剤と疾患によって異なります。投与間隔が保険審査の判断基準に直結するため、各薬剤の標準的な投与スケジュールを把握しておくことが重要です。

アイリーアを加齢黄斑変性に使用する場合、導入期は4週ごとに3回投与し、その後8週ごとの維持投与が標準です。ルセンティスは導入期に4週ごとに3回、その後は医師の判断で投与間隔を調整します。バビースモは導入4回後、最長16週間隔での維持投与が可能です。

投与間隔が標準より短い場合（たとえば4週間隔の導入期を過ぎた後も4週ごとに継続する場合）、レセプトに詳記がないと査定リスクがあります。詳記に注意すれば大丈夫です。

• 🗓️ アイリーア（加齢黄斑変性）：導入3回（4週ごと）→ 維持8週ごと
• 🗓️ ルセンティス（加齢黄斑変性）：導入3回（4週ごと）→ 維持は個別調整
• 🗓️ バビースモ（加齢黄斑変性・DME）：導入4回（4週ごと）→ 最長16週間隔
• 🗓️ マキュエイド（糖尿病黄斑浮腫）：原則6か月に1回が目安

年間の総投与回数が多い症例では、地方審査支払機関（社保・国保）から「照会」が来る場合があります。照会が来た際は臨床経過を示す記録（OCT所見、視力の推移など）を添付して回答することで、減点を免れるケースが多いです。記録管理の徹底が、間接的に請求リスクを下げる実務ポイントといえます。

導入期の投与回数が疾患ごとに異なる点は、多職種スタッフ（看護師・医療事務）への周知漏れが起きやすい部分です。院内のプロトコル文書を整備し、処方医・事務・看護師が同じ情報を共有できる体制を作っておくと、請求エラーの防止につながります。

玻璃体内注射の健保算定で見落とされがちな加算と減算のポイント

手技料と薬剤料以外にも、算定可能な点数や注意すべき算定制限が存在します。見落としは機会損失に直結します。

まず、外来管理加算は算定不可です。注射を行った日は外来管理加算（52点）を算定できないという規定があります。これは注射に限らず処置・手術を行った日全般に適用されるルールですが、眼科外来では見落としが起きやすい部分です。

次に、薬剤管理指導料との関係です。入院患者に玻璃体内注射を行った場合、薬剤師が薬剤管理指導を実施していれば薬剤管理指導料が算定できます。外来の場合は服薬管理指導料（薬局側）の話になりますが、高額薬剤であるアイリーアやバビースモについては患者への副作用説明・自己注射でない旨の説明等の記録を残しておくことが望ましいです。

初・再診料との関係も確認が必要です。注射のみを目的とした来院でも、医師が診察を行っていれば再診料は算定可能です。ただし「注射のみ実施・診察なし」という実態で再診料を算定することは不正請求になりえます。実態に即した算定が原則です。

• ❌ 注射施行日の外来管理加算（52点）は算定不可
• ✅ 両眼同日施術は手技料・薬剤料ともに両眼分算定可
• ✅ 注射と診察を同日実施した場合の再診料は算定可
• ⚠️ 診察なしで再診料算定は不正請求リスクあり
• ⚠️ 薬剤の残量を次回に持ち越す形での薬剤料算定は不可

薬剤の残量廃棄についても注意が必要です。アイリーアなどのバイアル製剤は1バイアルから1回分を抽出しますが、残液は廃棄となります。廃棄した薬液を「次回使用分」として算定することは認められていません。1バイアル使い切りが前提の算定です。

社会保険診療報酬支払基金：審査情報提供事例（眼科関連の審査基準確認に有用）

玻璃体内注射と健保の独自視点：高額療養費・患者負担軽減の制度活用と医療機関の説明責任

医療機関側が見落としがちな視点として、「患者の経済的負担と健保制度活用の説明義務」があります。これは算定ミスとは別の、コンプライアンスとクレームリスクに関わる重要な実務です。

抗VEGF薬は非常に高額です。アイリーア1回あたりの薬価は約16万円前後であり、3割負担の患者では1回の受診で約5万円前後の自己負担が生じます。月1回の導入期に3か月連続で来院した場合、3か月間の自己負担は約15万円になる計算です。これは痛いですね。

ここで重要になるのが高額療養費制度です。同一月内の医療費自己負担が一定額（標準的な所得区分「ウ」で57,600円）を超えた場合、超過分が払い戻されます。医療機関の説明が不十分だと、患者が制度を知らないまま高額を支払い続け、後からクレームに発展するケースがあります。

さらに、限度額適用認定証を事前に取得することで、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることが可能です。医療事務が患者へ事前案内を行う体制を整えておくことが、患者満足度向上とクレーム防止につながります。

• 💰 アイリーア1回：薬価約16万円 → 3割負担で約5万円/回
• 💰 導入3か月の自己負担概算：約15万円（高額療養費適用前）
• ✅ 高額療養費制度：同月内の上限超過分は後から払い戻し
• ✅ 限度額適用認定証：窓口支払いを上限額に抑制できる
• 📝 説明不足によるクレームリスク：事前案内の体制整備が有効

患者への説明は医師だけでなく、医療事務・看護師との連携で行うことが現実的です。「高額な注射を始める前に、費用の概算と高額療養費制度の存在を書面で案内する」という一手間が、長期通院患者との信頼関係構築にも直結します。

また、マイナンバーカードの保険証利用が普及した現在では、限度額適用認定証なしでも窓口負担を自動的に限度額までに抑えられるケースが増えています（オンライン資格確認の活用）。システム対応が済んでいる施設では、患者への案内フローも合わせて見直しておくことを推奨します。

厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ（患者説明資料としても活用可能）