上腕骨近位端骨折リハビリの禁忌と安全な可動域訓練の進め方

上腕骨近位端骨折リハビリの禁忌と安全な可動域訓練の進め方

「痛みが引いてきたから積極的に動かしていいよ」と患者に伝えると偽関節になることがあります。

上腕骨近位端骨折のリハビリ禁忌を理解する前に知るべき骨折分類

リハビリの禁忌事項を正しく判断するには、骨折の重症度分類を把握することが大前提です。上腕骨近位端骨折では、臨床現場で広く用いられている「Neer分類」が判断の基準になります。Neer分類は上腕骨頭・大結節・小結節・上腕骨骨幹部の4セグメントのうち、「骨片間の転位が1cm超または角状変形が45°超」を転位ありと定義し、いくつのセグメントが転位しているかで1〜4-partに区分します。

1-partは転位基準を満たさない骨折で、全体の約80%を占めると言われています。この型は保存療法が基本で、比較的予後は良好です。一方、4-partは3セグメント以上が転位した重篤な骨折で、上腕骨頭への血流が前上腕回旋動脈・後上腕回旋動脈から断絶されるリスクが高く、骨頭壊死（AVN）の発生率が著しく上がります。Neer分類の把握は、リハビリ介入のタイミングと禁忌の判断に直結します。

治療方法も骨折型によって大きく変わります。保存療法では三角巾やバストバンドによる固定が主体となり、骨接合術ではロッキングプレートや髄内釘による内固定が、4-partや骨頭壊死リスクが高い症例では人工骨頭置換術またはリバース型人工肩関節置換術が選択されます。リハビリの禁忌は「治療法ごとに異なる」ことを、まず明確に認識しておく必要があります。

治療法の選択が異なれば、禁忌肢位も変わります。この前提を共有せずに一律のリハビリ指導を行うことが、最も多い介入ミスの入口です。

参考：上腕骨近位端骨折の骨折分類・治療方針に関する解説（一般社団法人 日本整形外傷学会）
https://www.jsfr.jp/ippan/condition/ip14.html

上腕骨近位端骨折リハビリで絶対に避けるべき禁忌肢位と動作

骨接合術後の基本的な禁忌肢位は「肩関節外転位」です。この肢位では骨折部に回旋・牽引ストレスが加わり、プレートや髄内釘による固定力を超えた外力が骨折端に生じる可能性があります。特に骨粗鬆症を伴う高齢患者では、骨ねじの把持力が低下しているため、外転方向への負荷が内固定の破綻につながるリスクがあります。

人工骨頭置換術後は、さらに禁忌肢位が追加されます。肩関節の屈曲・伸展・内転・外旋もすべて禁忌肢位となるため、医療従事者はこの点を必ず術式ごとに確認する必要があります。全人工関節置換術（TSA）では、術後4週目まで肩甲下筋への負担が大きいため、肩関節30°以上の外旋位が禁忌とされています。

禁忌肢位の見落としは脱臼や転位増悪を招き、再手術につながります。これは患者にとって身体的・経済的な大きな負担であり、医療従事者にとっても訴訟リスクに直結する問題です。実際に、リハビリ実施中に骨折転位が進行し、偽関節に至った事例での注意義務違反が争われた訴訟が存在します（MedicalOnline掲載の医療裁判事例参照）。禁忌の確認は一度でなく、治療経過の各段階で主治医と連絡を密にとりながら繰り返し行うことが原則です。

日常生活指導においても注意が必要です。骨癒合が十分でない時期に急な挙上動作や荷重物の持ち上げを患者が自己判断で行うケースがあります。患者への禁忌説明は、退院後も継続される自主管理を見据えた形で行う必要があります。患者が「痛みがないから大丈夫」と判断することが、禁忌逸脱の典型的な経緯です。

治療法	主な禁忌肢位・禁忌動作	理由
保存療法（三角巾固定）	肩関節の自動挙上・荷重動作（骨癒合確認前）	骨折部への筋張力・重力ストレスが転位を引き起こす
骨接合術後（プレート・髄内釘）	肩関節外転位・過度な回旋動作	内固定への過剰ストレス・スクリュー把持力低下リスク
人工骨頭置換術後	外転・屈曲・伸展・内転・外旋（術後早期）	結節部の転位・肩関節脱臼リスク
全人工肩関節置換術後	肩関節30°以上の外旋（術後4週まで）	肩甲下筋縫合部への過大な牽引ストレス

参考：術後の禁忌肢位・観察ポイント（レバウェル看護 看護師の技術Q&A）

上腕骨近位端骨折リハビリの振り子運動（コッドマン体操）の禁忌条件と正しい実施法

振り子運動（コッドマン体操・ストゥーピングエクササイズ）は、上腕骨近位端骨折のリハビリで最初に導入される基本手技です。しかし、この運動は「方法さえ正しければいつでも安全」ではありません。骨癒合の目安とされる受傷後3〜4週以前に無理な荷重をかけた振り子運動を実施することは、骨折部への過剰な回旋ストレスとなり、転位を引き起こす可能性があります。

実施する際の最大の注意点は「腰を十分に前傾させ、上肢を完全に脱力させること」です。上半身の前傾が不十分なまま立位で実施すると、三角筋や棘上筋などの肩周囲筋が収縮してしまいます。この筋収縮こそが骨折端への直接的なストレスになります。腰をかがめずに行うと骨折が転位しやすくなるとされており、体幹前傾角度は脱力状態に応じて段階的に増加させる必要があります。

振り子運動の回数については、1日1000〜3000回（およそ30分）を推奨する意見もあります。これは1回ずつ数えると非現実的な数字に聞こえますが、1分間に50回ペースで実施すれば20〜60分かかる計算です。頻度や回数を指導するだけでなく、患者が1人で安全に実施できるかどうかを確認することも医療従事者の役割です。

また、振り子運動においては「痛みを我慢してでも続けるべき」という考え方は根本的に誤りです。翌日に疼痛が残存・増悪している場合、前日の運動量が骨折部への許容を超えていたと判断し、運動強度や頻度を見直すことが必要です。痛みは骨折部のストレスサインと捉えましょう。

• 🔴 禁忌：体幹前傾不十分な状態でのコッドマン体操（肩周囲筋の収縮が起き骨折端に回旋力がかかる）




• 🔴 禁忌：骨癒合未確認のまま受傷3週以内での振り子運動（骨折固定期の転位リスク）




• 🟡 注意：治療初期の回旋方向への運動（骨折部が回旋ストレスに特に弱い）




• 🟡 注意：翌日に疼痛が残る強度・頻度での実施（許容超過のサイン）




• 🟢 正しい実施：十分な腰の前傾→上肢を完全脱力→体幹の重心移動で前後・左右に誘導

参考：振り子運動の実施方法・注意点（池田医院 整形外科）
https://ikeda-c.jp/byouki/proximal_humeral_fracture.html

上腕骨近位端骨折リハビリの時期別進め方と禁忌のタイミング管理

リハビリの禁忌は固定された「やってはいけないこと」のリストではなく、時期によって変化するものです。骨癒合の進行に合わせて段階的に解禁される動作があり、逆に特定の時期に踏み込みすぎると取り返しのつかない合併症を招きます。医療従事者は、現在の患者がどのフェーズにいるかを常に把握した上で介入する必要があります。

装具固定期（0〜4週） は骨折部の安定化と廃用予防が最優先です。この時期の肩関節への直接介入は原則として禁忌と考えます。実施できるのは手指・手関節・肘関節の自動運動（末梢循環の促進）と、痛みのない範囲での肩甲骨モビライゼーション、そして状態によっては受傷1週以降からの小振幅コッドマン体操です。この時期に安易に肩関節の自動運動や抵抗運動を行うことは転位増悪につながります。

装具除去期（5〜8週） になると自動介助運動（AAROM）が中心になります。タオルを使ったWiping exerciseや滑車を使った運動が導入されます。この段階でも注意すべき点があります。大胸筋・大円筋・小円筋は短縮しやすく、特に外科頚での斜骨折が存在する場合は大胸筋の過度な緊張が骨折を離開する方向に力が作用することがあるため、要注意です。

抵抗運動期（8週以降） は骨癒合を画像で確認してから移行します。画像確認なしに筋力強化運動を開始することは禁忌です。これは感覚的な判断（「痛くなくなってきた」「腕が上がるようになってきた」）だけで強度を上げてしまうリスクを排除するためです。X線またはCTで骨癒合の進行を確認し、担当医からの許可を得てから負荷量を増やしましょう。

進行基準の目安として、安静時痛NRS（数値評価スケール）が2以下であること、翌日に痛みが増悪しないこと、そして可動域が前週より改善していることが確認できれば、次のフェーズへの移行を検討できます。これらの基準を1項目でも満たさない場合は、現在のフェーズを維持することが原則です。

時期	推奨される介入	禁忌・避けるべき介入
0〜4週（装具固定期）	手指・肘の自動運動・肩甲骨モビライゼーション・1週以降の小振幅コッドマン体操	肩関節の自動運動・抵抗運動・外転・内外旋の積極的介入
5〜8週（装具除去期）	AAROM・Wiping ex・等尺性低負荷収縮・肩甲帯コントロール	大胸筋への過負荷・外転強制・骨癒合未確認の自動運動
8週以降（抵抗運動期）	骨癒合確認後の腱板＋三角筋強化・関節包モビライゼーション	画像未確認での筋力強化・疼痛を無視した最終域ストレッチ

参考：上腕骨近位端骨折の時期別リハビリプログラム（rehatora.net）
https://rehatora.net/上腕骨近位端骨折／頸部骨折のリハビリ治療｜保/

上腕骨近位端骨折リハビリで見落としやすい合併症と禁忌判断への影響

リハビリの禁忌を考えるとき、骨折部だけに目を向けていると合併症を見逃します。上腕骨近位端骨折には特有の合併症があり、その存在がリハビリ介入の禁忌判断を大きく変えます。代表的なものは腋窩神経損傷・骨頭壊死（AVN）・肩関節拘縮（凍結肩様変化）・肩峰下インピンジメントの4つです。

腋窩神経損傷は、外科頚骨折において最も注意すべき神経合併症です。腋窩神経は上腕骨外科頚を取り囲むように走行しているため、外科頚での骨折・脱臼合併症例では損傷リスクが高まります。臨床的には三角筋中央部の感覚低下と三角筋萎縮がサインです。腋窩神経損傷が存在する場合、三角筋の筋力発揮が不十分になるため、積極的な抵抗運動が禁忌になるだけでなく、肩関節全体の安定性が損なわれている状態での運動負荷は脱臼を招くリスクがあります。リハビリ開始前に必ず感覚検査と三角筋の随意収縮確認を行いましょう。

骨頭壊死（AVN）は、4-partや脱臼骨折を合併した症例で特に発生しやすい合併症です。前上腕回旋動脈と後上腕回旋動脈からの血行が骨折による転位によって断絶されると、上腕骨頭が無腐性壊死に陥ります。骨頭壊死が進行している場合、骨頭の圧潰が進むため、可動域訓練中に過大な圧縮力や衝撃が加わることは禁忌です。MRIでの骨頭信号変化を定期的に確認しながらリハビリの負荷量を判断することが重要です。

肩関節拘縮は、上腕骨近位端骨折後のリハビリで最も頻繁に遭遇する問題です。肩関節は五十肩でも知られるように非常に拘縮しやすい関節であり、特に長期固定後に関節包・靭帯・腱板の癒着が生じると、可動域制限が6ヶ月以上残存します。機能回復には最大で1年以上のリハビリ期間を要する症例も珍しくありません。この拘縮への対処を焦って強引な他動運動で実施することも、骨折部への有害なストレスになるため禁忌です。

骨折後の肩関節リハビリにおける禁忌判断の質を高めるためには、画像情報（X線・CT・MRI）の読み取り能力と、医師・看護師との密な連携が不可欠です。特に人工骨頭置換術後の理学療法では、骨転位の程度や合併症の有無によって運動制限や開始時期が個々に異なるため、主治医との情報共有を欠かすことはできません。理学療法士・作業療法士・看護師が「それぞれの職種の判断だけ」でリハビリを進めることは、合併症を見逃す入口になります。

連携が取れているチームでは、リハビリテーション依頼書に担当医師が禁忌事項を明記する形で指示が共有されます。禁忌事項の記載が依頼書に含まれていない場合は、能動的に確認することが医療従事者として必要な姿勢です。

参考：上腕骨近位端骨折後の合併症・後遺症（日本整形外傷学会）
https://www.jsfr.jp/ippan/condition/ip14.html

参考：上腕骨人工骨頭置換術後の理学療法プログラムの変更（新潟県厚生農業協同組合連合会 研究発表資料）
https://www.niigata-kouseiren.or.jp/wp-content/themes/niigata-kouseiren/mm-file/18_1/077.pdf

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