心原性ショックSCAI分類による重症度評価と治療

心原性ショック重症度評価と治療

心原性ショックSCAI分類による重症度評価

心原性ショックの治療において、SCAI（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions）expert consensusに基づく重症度分類は、治療戦略決定の重要な指標となっています。この分類システムは、従来の主観的な評価を標準化し、より客観的で一貫性のある重症度判定を可能にしました。

 

SCAI分類では、心原性ショックをStage A（At risk）からStage E（Extremis）までの5段階に分類します。

• Stage A（At risk）: ショック症状はないが、リスク因子を有する状態
• Stage B（Beginning）: 相対的低血圧はあるが、組織低灌流の明らかな徴候はない
• Stage C（Classic）: 典型的な心原性ショック、昇圧薬や機械的補助を要する
• Stage D（Deteriorating）: 複数の昇圧薬や機械的補助に関わらず悪化
• Stage E（Extremis）: 心停止、CPR実施中、またはVA-ECMOで蘇生中

この分類により、医療従事者は患者の重症度を正確に把握し、適切なタイミングで段階的な治療介入を行うことができます。特に、Stage CからStage Dへの進行を防ぐことが、予後改善の鍵となります。

 

SCAI分類に基づく重症度評価システムの詳細情報
https://www.jstage.jst.go.jp/article/shinzo/52/5/52_462/_article/-char/ja/

心原性ショック病態生理と診断基準

心原性ショックの病態生理は、心拍出量の著明な低下により全身の組織灌流が不十分となることで生じる多臓器不全の状態です。この病態を理解することは、適切な治療戦略を立てる上で不可欠です。

 

主要な病態生理学的変化:

• 心拍出量の低下（通常2.2L/min/m²以下）
• 肺動脈楔入圧の上昇（18mmHg以上）
• 全身血管抵抗の上昇
• 組織酸素供給量の低下
• 代謝性アシドーシスの進行

心原性ショックの原因も多様化しており、かつては急性心筋梗塞が主要な原因でしたが、その割合は減少傾向にあります。現在では以下のような多様な原因が認められています。

• 急性心筋梗塞（約40-50%）
• 急性心不全の急性増悪
• 劇症型心筋炎
• 重症弁膜症
• 心室中隔穿孔
• 急性大動脈解離

診断においては、血行動態パラメータの評価とともに、心エコー図、Swan-Ganzカテーテル、PiCCO等の心拍出量モニタリングシステムが重要な役割を果たします。特に、心エコー図による左室駆出率、僧帽弁逆流の評価、心室壁運動異常の確認は、原因診断と治療方針決定に直結します。

 

心原性ショックMCS治療の選択と適応

Mechanical Circulatory Support（MCS）は、心原性ショックの救命治療として不可欠な選択肢となっています。現在利用可能な主要なMCSデバイスには、IABP（大動脈内バルーンパンピング）、VA-ECMO（静脈-動脈体外式膜型人工肺）、Impella®があり、それぞれ異なる特徴と適応があります。

 

IABP（大動脈内バルーンパンピング）:

• 最も使用実績が長く、比較的侵襲性が低い
• 拡張期圧の上昇により冠灌流圧を改善
• 収縮期の後負荷軽減により心仕事量を減少
• 適応：軽度から中等度の心原性ショック（SCAI Stage B-C）

VA-ECMO（静脈-動脈体外式膜型人工肺）:

• 最も強力な循環補助能力を有する
• 心肺機能の完全代替が可能
• 酸素化も同時に行える
• 適応：重篤な心原性ショック（SCAI Stage D-E）、心停止後

Impella®（ポンプカテーテル）:

• 左室からの直接的な血液吸引による心室減負荷
• 大動脈への血液送血により循環を維持
• IABPより強力、VA-ECMOより低侵襲
• 適応：中等度から重度の心原性ショック（SCAI Stage C-D）

これらのMCSデバイスを適切に選択し、必要に応じて組み合わせることで、以下の治療目標を達成します。

• 左心・右心の減負荷
• 全身灌流による臓器への酸素供給改善
• 適正な肺循環の維持

MCSの選択においては、患者の年齢、基礎疾患、ショックの原因、重症度、血管アクセスの状況などを総合的に評価することが重要です。また、MCSは根本的治療ではなく、原因治療を行うための時間稼ぎであることを常に念頭に置く必要があります。

 

心原性ショックに対するMCS治療の詳細ガイド
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjcvs/52/6/52_ix/_article/-char/ja/

心原性ショック予後改善の新たな取り組み

心原性ショックの予後は依然として不良で、死亡率は30-50%と高い水準にありますが、近年の治療戦略の進歩により徐々に改善傾向が見られています。予後改善のための新たな取り組みには、以下のような要素が含まれます。

 

早期診断と迅速な介入:
時間軸に沿った網羅的な病態把握により、適切なタイミングでの治療介入が可能となります。Golden hourの概念に基づき、発症から治療開始までの時間短縮が重要です。

 

個別化された治療戦略:
患者の年齢、併存疾患、ショックの原因、重症度に応じて、最適化されたMCS選択と薬物療法の組み合わせを行います。特に、高齢者や腎機能障害患者では、より慎重な治療選択が求められます。

 

多臓器保護戦略:
心原性ショックでは循環不全による多臓器障害が予後を決定する重要な因子です。腎保護、肝保護、脳保護を含む包括的な臓器保護戦略が重要です。

• 腎機能保護：適切な水分バランス管理、腎代替療法の適応判断
• 肝機能保護：肝うっ血の改善、薬物代謝能の評価
• 脳保護：適切な血圧管理、体温管理、血糖管理

新しいバイオマーカーの活用:
従来の乳酸値、BUN、クレアチニンに加え、プロカルシトニン、プレセプシン、心房性ナトリウム利尿ペプチドなどの新しいバイオマーカーを用いた病態評価が注目されています。

 

Quality of Lifeを重視したアプローチ:
単なる生存率向上だけでなく、神経学的予後や長期的な生活の質を考慮した治療選択が重要視されています。ICU acquired weakness（ICU-AW）の予防や早期リハビリテーションの導入も予後改善に寄与します。

 

心原性ショック集中治療チーム体制構築

心原性ショックの管理には、循環器医と集中治療医の双方の専門知識を統合した多職種連携チームが不可欠です。効果的なショックチームには以下の構成員と体制が必要です。

 

コアメンバー構成:

• 循環器内科医: 心疾患の診断、カテーテル治療、MCS管理
• 心臓血管外科医: 外科的治療、ECMO管理、合併症対応
• 集中治療医: 全身管理、人工呼吸器管理、多臓器不全対応
• 救急医: 初期診断、蘇生処置、緊急対応
• 専門看護師: 24時間監視、家族ケア、退院調整
• 臨床工学技士: MCSデバイス管理、血液浄化療法
• 薬剤師: 薬物治療最適化、相互作用管理
• 理学療法士: 早期リハビリテーション、廃用予防

チーム体制の重要な要素:
🏥 24時間オンコール体制
心原性ショックは時間を選ばず発症するため、専門医による24時間対応体制が必要です。特に、緊急カテーテル治療やMCS導入の判断を迅速に行える体制が重要です。

 

📋 標準化されたプロトコル
SCAI分類に基づく治療アルゴリズムや、MCS選択のフローチャートを整備し、チーム全体で共有します。これにより、担当医によらず一定水準の治療が提供できます。

 

💬 定期的なカンファレンス
日々の症例検討会に加え、週単位での振り返りカンファレンスを実施し、治療成績の評価と改善点の抽出を行います。

 

🎓 継続的教育プログラム
最新のガイドラインや治療技術の習得のため、定期的な勉強会やシミュレーション訓練を実施します。

 

家族・患者中心のケア:
心原性ショックは突然発症することが多く、患者家族の心理的負担は大きくなります。説明と同意のプロセスを重視し、必要に応じて緩和ケアチームとの連携も考慮します。

 

データ管理と質向上:
治療成績の継続的な評価のため、患者データベースの構築と定期的な成績評価を行い、チーム全体での質向上に取り組みます。

 

心原性ショック治療チーム構築の実践的アプローチ
https://www.medicalview.co.jp/catalog/ISBN978-4-7583-2211-9.html
このような包括的なチーム医療により、心原性ショック患者の予後改善と質の高い医療提供が実現できます。各施設の規模や専門性に応じて、近隣施設との連携体制を構築することも重要な戦略の一つです。