内反膝と外反膝の評価と治療を理学療法士が解説

内反膝と外反膝の評価・治療・リハビリを徹底解説

外側楔状足底板を使い続けても、内側型膝OAの疼痛は改善しないケースが8割に上る報告があります。

内反膝・外反膝 3つの重要ポイント

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FTA・Q角による正確な評価が前提

FTAが180°以上で内反膝（O脚）、165°以下で外反膝（X脚）と判断。静的・動的アライメント双方の評価が臨床では必須です。

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内反膝と外反膝では軟骨損傷部位が正反対

内反膝は膝内側の軟骨が、外反膝は膝外側の軟骨が優先的に摩耗します。変形の方向を見誤ると荷重分散アプローチが逆効果になります。

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Lateral thrustが予後に直結する

Lateral thrustを有する内反膝患者は18ヵ月後の変形性膝関節症の悪化率が40%に達するとの報告があります。歩行観察は欠かせません。

このページの目次

内反膝と外反膝の評価・治療・リハビリを徹底解説

内反膝と外反膝の定義・基準値と生理的変化

膝のアライメント評価を行う際、まず基準となる指標を正確に把握しておくことが臨床上の第一歩です。大腿骨と脛骨のなす角度を「大腿脛骨角（Femoro-Tibial Angle：FTA）」と呼び、これが膝の内反・外反を判断する最も基本的な指標になります。正常値はFTA 166〜179°とされており、180°以上で内反膝（O脚）、165°以下で外反膝（X脚）と判断されます（日本整形外科学会）。

ただし、「正常な膝はわずかにX脚寄り」という事実はあまり意識されていない点です。FTA 176°前後が成人の平均的な値であり、これは生理的な軽度外反を意味します。つまり、いわゆるO脚・X脚と言われる状態は、この生理的外反からのズレとして捉えるのが正確な見方です。

子供の下肢アライメントは成長とともに大きく変化します。
乳幼児期は内反膝（O脚）が生理的であり、歩行開始後から徐々に外反へと移行します。2〜6歳にかけては外反膝（X脚）傾向が強く現れ、その後7歳前後で成人のアライメント（約4°外反）へと近づいていきます。これを「生理的O脚→生理的X脚→成人アライメント」の移行と理解しておくと、小児整形領域の評価時に落ち着いて判断できます。

MSD Manualsのプロフェッショナル版によると、外反膝（X脚）は内反膝と比較して頻度が低く、重度の場合でも通常9歳までに自然消失します。一方で、内反膝が生後18カ月を過ぎても残存・悪化する場合はブラウント病（内反脛骨）を疑うべきとされており、くる病などの代謝性骨疾患も除外が必要です。自然経過を見守るのか、精査・介入が必要なのかの判断に、この年齢基準は非常に役立ちます。

指標	正常値	内反膝（O脚）	外反膝（X脚）
FTA	166〜179°	180°以上	165°以下
Q角（男性）	約14°	低下傾向	増大傾向
Q角（女性）	約17°	低下傾向	増大傾向
膝内果間距離	ほぼ0cm	3横指以上	—
内くるぶし間距離	ほぼ0cm	—	2.5〜3cm以上

内反膝の静的評価では、脛骨内果を接触させた状態で大腿骨内側顆に3横指（約5〜6cm）以上の距離があればO脚と判断します。これはアイコンとして覚えやすく、病棟やリハビリ室でも即座に活用できる基準です。

参考：日本整形外科学会による内反膝・外反膝の定義と評価基準
https://www.joa.or.jp/public/sick/condition/bowleg_and_genu_valgum.html

内反膝・外反膝の主な原因と軟骨損傷パターンの違い

内反膝と外反膝は、原因となる疾患の背景が大きく異なります。まず内反膝（O脚）は、加齢による膝内側の軟骨の摩耗が最も多い原因であり、変形性膝関節症（膝OA）の進行と密接に関連しています。厚生労働省の発表によると、50代以上の日本人のうち約2,400万人が変形性膝関節症を有するとされており、そのうち大多数が内側型・内反膝です。変形性膝関節症患者の分布として、初期型30%、内側型62%、外側型が8%程度という報告もあり、内反膝のほうが臨床では圧倒的に遭遇頻度が高いことが分かります。

外反膝（X脚）が成人に生じる原因としては、先天的な骨の異常、外傷後の癒合不全、変形性膝関節症の外側型変形などが挙げられます。また、外側の軟骨が優先的にすり減ることで膝の外側が沈み、外反膝が進行するケースも見られます。これは内反膝とは逆のメカニズムです。

軟骨損傷の部位が正反対である点を忘れずに。
内反膝では膝関節の内側コンパートメントに荷重が集中し、内側の軟骨と半月板が消耗します。外反膝では外側コンパートメントへの負荷が過剰になり、外側の軟骨と外側半月板が損傷を受けやすくなります。この違いを理解せずに同じ方向性でアプローチすると、患者の状態を悪化させる可能性があります。荷重部位の把握が原則です。

後天的な要因として、肥満は特に内反膝の進行と強く関連します。体重が増えると膝内側への荷重が増加し、軟骨の摩耗が加速します。また、大腿四頭筋の筋力低下も内反膝を増悪させる重要因子であり、特に高齢女性では股関節外転筋の機能不全が内反アライメントに影響を与えることが知られています。このことから、膝周囲だけでなく股関節機能の評価も欠かせないことが分かります。

🔴 内反膝の主な原因：加齢による内側軟骨摩耗、肥満、大腿四頭筋・股関節外転筋の筋力低下、くる病（小児）、ブラウント病（小児）

🔵 外反膝の主な原因：先天性骨異常、外傷後変形、低ホスファターゼ症（小児）、骨系統疾患、外側型変形性膝関節症

参考：変形性膝関節症の疫学と内反・外反膝の関係性
https://kansetsu-saisei.com/blog/796/

内反膝・外反膝の静的・動的アライメント評価の方法

臨床でのアライメント評価は、静的アライメントと動的アライメントの両方を行うことが重要です。どちらか一方だけでは、患者の実際の機能障害と疼痛メカニズムを見誤る危険性があります。

静的アライメント評価では、主にFTA・Q角（Q-angle）・foot angleの3つを確認します。Q角は「上前腸骨棘〜膝蓋骨中心〜脛骨粗面」を結ぶ2直線のなす角であり、正常値は男性で約14°、女性で約17°です。Q角が男性で15°、女性で20°を超えると、膝蓋大腿関節痛・膝蓋軟骨軟化症・膝蓋骨脱臼などのリスクが高まるとされています。外反膝ではQ角が増大する傾向があるため、膝蓋骨の不安定性と関連して評価する視点が求められます。

意外と見落とされがちなのが動的アライメントです。変形性膝関節症（膝OA）の進行に大きく関わる現象として「Lateral thrust（ラテラルスラスト）」があります。これは歩行立脚中期に膝が外側へぶれる動きで、内側型膝OAの悪化因子として強く知られています。Changらの報告では、Lateral thrustのある膝OA患者は18ヵ月後の疾患悪化率が40%に達したのに対し、Lateral thrustのない患者では15%にとどまっています。これは大きな差です。

動的評価には両脚・片脚スクワットも有用です。若年者の大多数は片脚スクワット時に膝外反が生じますが、膝OA患者では膝内反例が多く、屈曲時に外反する場合でも伸展位で内反を示すケースが見られます。こうした動的パターンを把握することで、どの動作場面で異常荷重が生じているかをピンポイントで特定できます。

また、動的Trendelenburgテストを用いた股関節外転筋の機能評価も見逃せません。片脚スクワット時に対側骨盤が下降する場合を陽性とし、股関節外転筋の機能不全を示します。内反膝の患者ではこのテストが陽性であっても膝内反が生じるケースが少なくなく、股関節外転筋のトレーニングが膝アライメント改善に貢献する可能性を示しています。

📏 FTA測定：立位正面X線が最も正確。臨床では膝内果間距離（内反）・内くるぶし間距離（外反）で代替も可能

📐 Q角測定：背臥位で膝伸展位。男性15°超・女性20°超で膝蓋大腿関節障害リスク増大

🚶 Lateral thrustの確認：歩行観察時に立脚中期の膝外方移動を視認。進行予後に直結する

🏋️ 片脚スクワット：動的knee-in/knee-outパターン、Duchenne type（体幹側屈）の有無を確認

参考：変形性膝関節症のアライメント評価と動的Lateral thrustの臨床的意義
https://ptotskillupnote.com/2018/09/12/変形性膝関節症例のアライメントの診方どこからがO脚/

内反膝・外反膝に対する装具療法と保存療法のエビデンス

装具療法は、内反膝に対する代表的な保存的アプローチです。なかでも「外側楔状足底板（Lateral Wedged Insole：LW）」は、内側型変形性膝関節症患者の脛骨を直立化させ、膝内側に集中する荷重を外側へ移動させることで疼痛を緩和する仕組みを持ちます。実際、日経メディカルの変形性膝関節症ガイドライン解説によると、外側楔状足底板は軽度〜中等度の内反膝症例において有効とされ、保存療法としての推奨グレードはBとされています。

これは使えそうです。しかし、注意点もあります。

2015年の日本理学療法士学会が掲載した系統的レビューでは、内側型変形性膝関節症に対する外側ウェッジインソールの介入について「疼痛の軽減や身体機能の向上という明確なエビデンスを得ることはできなかった」とも報告されています。さらに、アメリカ整形外科学会（AAOS）のガイドラインでは外側楔状足底板について「内側型膝OAの症状緩和に無効で、処方するな」とまで記載されているものもあり、ガイドラインによって見解が分かれる難しい状況です。このような場合は個別の患者評価を基に適応を判断することが原則です。

一方、膝軟性装具（ブレース）については、軽度〜中等度の膝OA患者の疼痛緩和と膝不安定性の改善に効果があるとされており、外反矯正をする膝関節装具はアライメント改善効果も期待できます。装具選択の際には、変形の方向（内反か外反か）・変形の程度・患者の体重・生活環境を総合的に考慮する必要があります。

内反膝が高度に進行した場合には、高位脛骨骨切り術（HTO：High Tibial Osteotomy）が有効な選択肢となります。これは膝関節の内反を矯正し、膝内側に集中する荷重を外側へ分散させる手術です。膝がある程度しっかりしていること、靭帯が保たれていることなど適応の条件があり、適切な症例選択が求められます。HTOの後にリハビリ介入を行う際も、アライメントの再評価と段階的な荷重管理が重要です。

参考：国立身体障害者リハビリテーションセンターによる外側楔状足底板の動作分析研究
https://www.rehab.go.jp/achievements/japanese/18th/paper41.html

内反膝・外反膝に対する運動療法と理学療法士の独自視点：「股関節から膝を変える」アプローチ

内反膝・外反膝の改善において、多くの教科書では膝周囲の大腿四頭筋トレーニングが優先的に取り上げられます。確かに大腿四頭筋の強化は変形性膝関節症の保存療法において推奨度の高い介入です。日本整形外科学会の変形性膝関節症診療ガイドライン（2023年版）でも、筋力トレーニング・有酸素運動・ストレッチの3種が運動療法として推奨されています。

しかし、あまり語られない視点がここにあります。

股関節外転筋の強化が膝のアライメント改善に直接貢献するという点です。股関節外転筋（中殿筋など）が弱くなると、歩行立脚期に骨盤が反対側へ傾き（Trendelenburg徴候）、その代償として膝が内側へ倒れる動的外反（knee-in）や内反が増悪します。Deieらの報告では、膝装具の長期装着により内的股関節外転モーメントが有意に減少したことも報告されており、膝と股関節は密接な連鎖関係にあります。

つまり、股関節外転筋を鍛えることが条件です。

具体的な運動療法として、以下のアプローチが有用です。内反膝に対しては、①中殿筋の強化（サイドライイングヒップアブダクションなど）、②大腿四頭筋のセッティングおよびSLR（下肢伸展挙上）、③ハムストリングスのストレッチと腸脛靭帯のリリース、④バランストレーニング（片脚立位）が基本的な組み合わせとなります。外反膝に対しては、③内側広筋・内側ハムストリングスの強化が特に重要であり、膝外側に生じた軟部組織のタイトネスを解消するアプローチが有効です。

有酸素運動については、水中歩行・自転車エルゴメーター・平地ウォーキングなどが膝への負担を最小限に抑えながら機能改善を図る方法として推奨されています。ウォーキングの際は「痛みの有無」を指標に歩数を調整することが科学的にも支持されており、「1日8,000歩」など画一的な目標は膝OA患者には適切ではありません。患者の疼痛レベルに応じた個別化が大切です。

段階的な介入が原則です。まず炎症・疼痛が強い時期には安静と物理療法（冷却・電気療法等）を優先し、疼痛が落ち着いた後に段階的に筋力トレーニングと動的バランス訓練を導入する流れが推奨されます。一度に負荷を上げすぎると軟骨への過負荷となり逆効果になるため、介入量の調整には細心の注意が必要です。