PMRは通常のPCIやCABGが効かない患者に有効ですが、実は75%の症例でしか狭心症が改善しません。
PMR(percutaneous myocardial revascularization)は、経皮的心筋レーザー血行再建術と呼ばれる治療法です。レーザーを用いて心筋組織に貫通孔を数ヵ所開けることにより、血管新生を期待する方法として日本でも臨床治験が実施されています。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1402909347)
この治療法は、冠動脈形成術(PCI)や冠動脈バイパス術(CABG)による血行再建が不可能な薬物抵抗性の狭心症症例が適応となります。つまり従来の標準治療が困難な患者さんの選択肢ということですね。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1402909347)
循環器疾患の低侵襲治療として位置づけられており、虚血性心疾患に対する新しいアプローチとして注目されています。 jglobal.jst.go(https://jglobal.jst.go.jp/detail?JGLOBAL_ID=200902157973081525)
PMRでは、まず鼠径部に局所麻酔を注射し、小さな切開を行って大腿動脈にカテーテル(細い管)を挿入します。その後、光ファイバーカテーテルを最初のカテーテル内に配置し、血管を通して心臓まで誘導していきます。 utswmed(https://utswmed.org/conditions-treatments/myocardial-revascularization/)
高エネルギーのレーザービームがカテーテルから照射され、左室の心内膜を通って心筋に到達します。レーザーは心筋の2つの層を内側から外側へ貫通する小孔を作成するということです。 utswmed(https://utswmed.org/conditions-treatments/myocardial-revascularization/)
この小孔により、左室から心筋へ直接酸素化された血液が供給される経路が形成され、閉塞した冠動脈の役割を補うことが期待されます。血管新生を導く間接的な血行再建術が基本です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1402909347)
PMRの適応となるのは、CABGもPTCAも不可能な重症虚血性心疾患症例です。具体的には、冠動脈の病変が広範囲で複雑すぎるため、従来の治療法では対応できない患者さんが対象となります。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404901892;jsessionid=3A42AD148753AF74AB440AC4619236A3)
薬物治療に抵抗性を示す狭心症患者、つまり内服薬では症状がコントロールできない状態が前提条件です。病変が末梢まで広がっており、バイパス手術の吻合部位を確保できないケースも該当します。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1402909347)
患者選択では、PCIおよびCABGの合併症リスク評価も重要な要素となります。手術リスクの評価にはSTSスコア、EuroSCORE II、JapanSCOREなどの指標が用いられ、年齢、性別、合併疾患などの情報をもとに判断されます。 ncvc.go(https://www.ncvc.go.jp/coronary2/column/20211213_010.html)
治療の可否を判断する際は、それぞれの患者さんの臨床背景を十分に考慮する必要があります。個別の状態に応じた慎重な適応判断が求められるということですね。 ncvc.go(https://www.ncvc.go.jp/coronary2/column/20211213_010.html)
TMR(transmyocardial revascularization)は、肋骨の間を切開し、片側の肋骨を広げて心臓にアクセスする開胸手術です。心臓が拍動したままの状態で施行できるため、人工心肺装置は不要となります。 utswmed(https://utswmed.org/conditions-treatments/myocardial-revascularization/)
高エネルギーレーザービームを左室の外側から照射し、心筋の層を外側から内側へ貫通させます。これにより左室から心筋へ直接酸素化された血液が供給される経路が作られます。 utswmed(https://utswmed.org/conditions-treatments/myocardial-revascularization/)
一方PMRは、カテーテルを用いた経皮的アプローチで、鼠径部の小さな切開のみで施行できます。レーザーは心内膜側から心筋に向かって照射されるため、侵襲度が大幅に低くなります。 utswmed(https://utswmed.org/conditions-treatments/myocardial-revascularization/)
TMRとPMRの使い分けは、患者の全身状態、開胸手術の耐術能、併用療法の有無などを総合的に判断して決定されます。開胸手術のリスクが高い患者では、より低侵襲なPMRが選択されることが多いですね。
PMRを施行した症例では、約1/3の患者で狭心症症状が完全に消失します。これは決して低い数字ではなく、他の治療法が適用できない患者にとっては大きな改善です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1402909347)
約75%の症例で、CCS分類による狭心症クラスが2度以上改善することが報告されています。CCS分類とは狭心症の重症度を評価する国際的な指標で、2度改善というのは日常生活の質が大幅に向上することを意味します。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1402909347)
米国の臨床試験では、内科治療との前向き無作為割付比較により、重症虚血性心疾患症例の狭心症を有意に改善し、心事故なしでの生存率を大幅に改善させることが示されました。この結果を受けて臨床使用が認可されています。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404901892;jsessionid=3A42AD148753AF74AB440AC4619236A3)
日本でも1997年3月より18施設が参加した臨床治験が開始され、非常に良好な治療成績が明らかになっています。本邦における実績も蓄積されつつあるということです。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404901892;jsessionid=3A42AD148753AF74AB440AC4619236A3)
ただし、作用機序や効果のメカニズムについては完全に解明されておらず、現在のところ唯一の「血管新生療法」として臨床評価が進められている段階です。今後さらなる研究が期待されますね。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404901892;jsessionid=3A42AD148753AF74AB440AC4619236A3)
カテーテル治療であるPMRには、カテーテル操作に伴う一般的な合併症リスクが存在します。血管損傷(穿刺部や冠動脈など)、血栓塞栓症(脳梗塞など)、出血(穿刺部、消化管など)、腎機能障害(造影剤の使用による)などが考えられます。 cvit(https://www.cvit.jp/patient/info_p/pci.php)
冠動脈への処置によるリスクとしては、末梢塞栓(血栓やプラークが冠動脈末梢を閉塞)、側枝閉塞(太い冠動脈を拡張した際の枝の閉塞)、冠動脈解離・穿孔(冠動脈壁の裂けや穴)が報告されています。これらの合併症により急性心筋梗塞を併発することや、緊急手術が必要になることもあります。 cvit(https://www.cvit.jp/patient/info_p/pci.php)
レーザー照射による心筋損傷のリスクも考慮する必要があります。適切な照射部位の選定と、照射エネルギーの調整が重要な安全管理ポイントとなります。
治療による利益とリスクを十分に考慮し、医療従事者と患者さん・ご家族がよく話し合って意思決定を行うことが重要です。インフォームドコンセントの徹底が求められますね。 cvit(https://www.cvit.jp/patient/info_p/pci.php)
国立循環器病研究センターなどの専門施設では、心筋梗塞に発展するリスクを有する動脈硬化巣を検出する心臓MRI検査法などを用いて、事前のリスク評価を行っています。
国立循環器病研究センターのプレスリリース(不安定プラーク検出に関する研究成果) ncvc.go(https://www.ncvc.go.jp/pr/release/006438/)
心筋梗塞後の多枝病変患者において、完全血行再建は全死亡率を15%低減させることが24試験16,371例のメタアナリシスで示されました。さらに心血管死亡、心筋梗塞、主要心血管イベント、再血行再建もすべて低減します。 puls.anesthlink(https://puls.anesthlink.com/doi/10.1016/j.jacc.2024.04.051)
CABGあるいはPCIによる血行再建術を施行する多枝疾患患者において、完全血行再建は合併症や死亡の低下と関連することが89,883例のメタアナリシスで確認されています。完全血行再建が予後改善の鍵ということですね。 ebm-library(https://www.ebm-library.jp/circ/metaanalysis/04-18.html)
しかし、PMRやTMRの適応となる患者は、まさにこの完全血行再建が困難な症例です。従来の方法では到達できない虚血領域に対して、レーザーによる血管新生を期待する治療戦略が重要な意味を持ちます。
即時完全血行再建と段階的完全血行再建の比較では、即時完全血行再建により心筋梗塞とMACEの発生率が低減する可能性が示唆されています。ただし追加の比較試験が必要とされており、今後の研究成果が待たれます。 acc(https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2024/07/10/14/18/percutaneous-coronary-revascularization)
PMRは現在のところ「血管新生療法」として唯一広範な臨床使用の場での評価段階にあります。作用機序の完全解明には至っていませんが、臨床効果は実証されつつあります。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404901892;jsessionid=3A42AD148753AF74AB440AC4619236A3)
冠動脈疾患治療の中心的役割を担うPCIにおいて、生理学的評価(FFRなど)を用いた適応決定が重要視されています。心筋SPECTなどの画像診断と組み合わせることで、PMRの適応判断もより精密化される可能性があります。 jsnc(https://jsnc.org/sites/default/files/2020-12/jsnc-16-3-12.pdf)
心臓MRI検査法による不安定プラークの検出技術の進歩により、心筋梗塞に発展するリスクの高い患者を事前に特定できるようになってきています。このような診断技術の向上が、PMR治療の適切な患者選択につながります。 ncvc.go(https://www.ncvc.go.jp/pr/release/006438/)
再生医療技術の発展とともに、レーザーによる血管新生のメカニズム解明が進めば、治療効果のさらなる向上が期待できます。現在75%の改善率を、より高い水準へ引き上げる可能性がありますね。
日本における臨床治験の良好な成績を踏まえ、今後はより多くの施設での導入と、長期予後データの蓄積が課題となります。
トーアエイヨー医療関係者向けサイト(側副血行路とレーザー心筋血行再建の解説) webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404901892;jsessionid=3A42AD148753AF74AB440AC4619236A3)
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