食事療法と糖尿病の最新エビデンスを医療現場で活かす方法

食事療法と糖尿病の関係を最新ガイドラインで見直す

糖質を制限しすぎると、逆に死亡リスクが上がることが名古屋大学の研究で示されています。

食事療法・糖尿病診療ガイドライン2024の主な変更点

2024年5月、日本糖尿病学会（JDS）が「糖尿病診療ガイドライン2024（JDS2024）」を公表しました。 最大のポイントは、2002年の初版以来ずっと「エネルギー制限食のみ」だった食事療法の選択肢が大きく拡張されたことです。 jmedj.co(https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_26281)

今回の改訂では、糖質制限食と低GI食が新たに有効な選択肢として追加されました。 エネルギー制限食一辺倒だった時代は終わりを告げ、患者の病態・嗜好・生活環境に応じて複数の方針から選べる時代になったということです。 npartner(https://npartner.jp/topics/2024%E5%B9%B4%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E6%94%B9%E5%AE%9A%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81%E3%81%A8%E6%A0%84%E9%A4%8A%E6%8C%87/)

ただし注意点があります。日本人を対象とした糖質制限食以外の食事療法のエビデンスはまだ少なく、「弱く推奨する」というレベルにとどまる項目もあります。 個々の患者の状態に応じた慎重な判断が原則です。 npartner(https://npartner.jp/topics/2024%E5%B9%B4%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E6%94%B9%E5%AE%9A%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81%E3%81%A8%E6%A0%84%E9%A4%8A%E6%8C%87/)

食事療法の種類	JDS2024の推奨度	主な対象
エネルギー制限食	推奨（強）	過体重・肥満を伴う2型糖尿病
糖質制限食	弱く推奨	血糖コントロールを優先するケース
低GI食	弱く推奨	血糖値の急上昇を抑えたい場合
食物繊維強化食	推奨	全般（2型糖尿病）

血糖コントロール目標はHbA1c 7%未満が基本で、適切な食事療法や運動療法だけで達成できる場合はHbA1c 6%未満も目指せます。 nagoya-central-hospital(https://nagoya-central-hospital.com/coordination/meeting/h251217.html)

2024年版ガイドラインの詳細な栄養指導の変更点についてはこちらが参考になります。
【管理栄養士向け】2024年糖尿病診療ガイドライン改定と栄養指導の変化点（n-Partner）

糖尿病の食事療法における糖質・エネルギー量の適正設定

エネルギー摂取量の目安は「目標体重 × 身体活動量」で算出します。 一般的な目安として、標準体重（身長(m)×身長(m)×22）に25〜30kcalをかけた値が1日の適正エネルギー量です。これはA4用紙の重さに例えると分かりにくいですが、成人男性で1,800〜2,200kcal前後というイメージです。 tanaka-naika-cl(https://tanaka-naika-cl.jp/blog/post-588/)

栄養バランスの基本は、炭水化物50〜60%・たんぱく質15〜20%・脂質20〜25%が推奨されています。 一方で、たんぱく質摂取量がエネルギー比で20%を超えると2型糖尿病の発症リスクが約17%増加するという報告があります。 つまり、高たんぱく食を勧めすぎることにも注意が必要です。 kyoto-dm(https://www.kyoto-dm.jp/09report/no029.html)

食後血糖値の急上昇を防ぐため、低GI食品の選択も有効です。ただし、低GI食だけでは血糖コントロール効果に研究間のばらつきがあるため、単独での過信は禁物です。 食物繊維の積極的な摂取が推奨されており、これは血糖改善・脂質改善の両面でエビデンスが蓄積されています。 npartner(https://npartner.jp/topics/2024%E5%B9%B4%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3%E6%94%B9%E5%AE%9A%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81%E3%81%A8%E6%A0%84%E9%A4%8A%E6%8C%87/)

• 🥦 野菜・きのこ・海藻から食物繊維を十分に摂る
• 🍚 主食は白米より玄米・大麦・全粒粉パンなどを選ぶ（低GI化）
• 🍽️ 食事の順序は野菜→たんぱく質→主食の順が血糖上昇を抑えやすい
• 🕐 1日3食・規則正しい間隔を守る（間食は原則控える）

食事療法でのカーボカウントの正しい理解と誤解

カーボカウントとは「食事中の糖質量を把握してインスリン量を調整する」技法です。主に1型糖尿病の大規模介入研究「DCCT」でその有効性が実証されました。 これが基本です。 dm-net.co(https://dm-net.co.jp/calendar/2013/020142.php)

ところが現場では「多く食べた分だけ多くインスリンを注射すればいい」という誤解が少なくないと専門家は指摘しています。 この誤解のまま患者指導を続けると、体重増加・脂質検査値の悪化につながるリスクがあります。 igaku.co(http://www.igaku.co.jp/pdf/1603_tonyobyo-02.pdf)

インスリン非使用の2型糖尿病患者においても、カーボカウント法は従来のカロリー制限法と同等の有効性があることが科研費研究で示されています。 ただし、脂質やたんぱく質の過剰摂取が起きやすい点は継続的にモニタリングが必要です。 継続性の観点から課題もあるということです。 kaken.nii.ac(https://kaken.nii.ac.jp/file/KAKENHI-PROJECT-23617018/23617018seika.pdf)

カーボカウントを患者指導に取り入れる際は、日本糖尿病学会が提供する「糖尿病療養指導ガイドブック」や各学会の研修プログラムで体系的に学ぶことが推奨されます。患者が自己管理スキルを身につけるまでの支援体制を整えることが第一ステップです。

糖尿病性腎症を持つ患者への食事療法の注意点

糖尿病性腎症が進行した患者では、食事療法の内容が大きく変わります。これは見落とされやすい重要ポイントです。

顕性アルブミン尿（300mg/gクレアチニン以上）または持続的蛋白尿（0.5g/gクレアチニン以上）がある場合、たんぱく質摂取量は目標体重あたり0.8〜1.0g/kgを目安に制限を考慮します。 ネフローゼ症候群の状態ではさらに低たんぱく食（0.8g/kg）が推奨されます。 腎症ステージ別の対応が原則です。 dmic.jihs.go(https://dmic.jihs.go.jp/general/about-dm/040/030/02-2.html)

• 🟡 腎症2期以前：通常の食事療法に準じ、たんぱく質過剰に注意
• 🔴 腎症3期（顕性腎症期）：たんぱく質 0.8〜1.0g/kg/日に制限を検討
• ⛔ ネフローゼ症候群：0.8g/kg/日の低たんぱく食を考慮、腎臓専門医と連携

高たんぱく食は糸球体過剰濾過を助長して腎症の発症・進展を促進する懸念があり、以前から議論されてきました。 一方で糖尿病患者の約半数はたんぱく質が不足しており、炭水化物が増えて血糖値に悪影響を及ぼすリスクもあります。 このバランスをどう取るかが、医療従事者の腕の見せどころです。 dm-net.co(https://dm-net.co.jp/calendar/2021/036042.php)

たんぱく質制限の実施には必ず管理栄養士との連携が必要で、患者の日常食を正確に評価したうえで段階的に調整します。 dmic.jihs.go(https://dmic.jihs.go.jp/general/about-dm/040/030/02-2.html)

【糖尿病情報センター】腎症患者のたんぱく質制限の目安と実践的な食事指導の進め方

糖尿病の食事療法で医療従事者が陥りやすい「指導の落とし穴」

医療従事者が糖尿病の食事指導で最も注意すべきことが一つあります。それは、患者全員に同じ食事療法を当てはめてしまうことです。

極端な糖質制限（いわゆる厳格なローカーボ食）は、短期的には体重減少・血糖改善・HbA1c低下の効果が期待できます。 しかし名古屋大学の研究では、極端な糖質制限・脂質制限はどちらも長期的な生命予後に悪影響を及ぼす可能性があることが示されました。 数字でいえば、低炭水化物食を行った群で生命予後リスクの上昇が確認されています。 短期効果だけを見て安心できません。 dm-net.co(https://dm-net.co.jp/calendar/2023/037789.php)

特に以下の患者には厳格な糖質制限を避けるべきとされています。 tanno-naika(https://tanno-naika.jp/blog/post-112/)

• ⚠️ 腎機能障害のある患者
• ⚠️ 妊娠中・授乳中の患者
• ⚠️ 高齢者（サルコペニア・フレイルのリスクあり）
• ⚠️ 1型糖尿病の患者
• ⚠️ 重度の肝機能障害・心疾患・痛風（高尿酸血症）のある患者

また、糖尿病患者に「炭水化物を減らしましょう」と指導するだけでは不十分です。炭水化物を減らした分、脂質・飽和脂肪酸・加工肉・トランス脂肪酸が増えるリスクがあり、これらは心血管疾患リスクを有意に上昇させます。 1つの栄養素だけに注目した指導は危険です。 kyoto-dm(https://www.kyoto-dm.jp/09report/no029.html)

JDS2024では「患者の病態や嗜好に応じて複数の選択肢から選ぶ」方向に変化しており、食事療法の画一化からの脱却が求められています。 食事指導は「何を減らすか」よりも「全体のバランスをどう設計するか」の視点が重要です。 jmedj.co(https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_26281)

日本糖尿病学会の公式ガイドラインはこちらで確認できます。
【日本糖尿病学会公式】糖尿病診療ガイドライン2024 第3章 食事療法（PDF）