骨密度が正常でも、ステロイドを飲んでいると骨折リスクが5倍になることがあります。
2023年8月、日本骨代謝学会から『グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症の管理と治療のガイドライン2023』が発刊されました。 前回の2014年改訂版からおよそ9年ぶりの大幅な改訂です。 carenet(https://www.carenet.com/news/general/carenet/57530)
今回の改訂で最初に注目すべきは「名称の変更」です。従来の「ステロイド性骨粗鬆症」という表現をやめ、「グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症（GIOP）」に統一されました。 これは海外でステロイド性骨粗鬆症という表現にエストロゲン由来の病態も含まれてしまう混乱を避けるためです。つまり名称変更は単なる言い換えではありません。 carenet(https://www.carenet.com/news/general/carenet/57530)
本ガイドラインの対象は、骨粗鬆症専門医だけではありません。 グルココルチコイド（GC）を処方する内科・リウマチ科・皮膚科・呼吸器科など、あらゆる診療科の医師を対象として作成された点が大きな特徴です。骨折前・骨密度低下前から管理を始めることが強調されています。 nanzando(https://www.nanzando.com/products/detail/23961)
また、2014年版で課題とされていたのは「ガイドラインの遵守率の低さ」でした。2004年版ではガイドライン遵守率がわずか20%程度にとどまっていたと報告されています。 この低遵守率を改善するため、スコア評価を導入し、より実臨床で使いやすい構成になりました。これは使えそうです。 carenet(https://www.carenet.com/news/general/carenet/37883)
| 項目 | 2014年版 | 2023年版 |
|---|---|---|
| 名称 | ステロイド性骨粗鬆症 | グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症（GIOP） |
| 薬物治療推奨スコア | 3点以上 | 3点以上（継続・精緻化） |
| 推奨薬剤 | アレンドロン酸・リセドロン酸（推奨度A） | ビスホスホネート・抗RANKL抗体・テリパラチド・SERM等 |
| 対象読者 | 骨粗鬆症専門医寄り | GC処方医全般（非専門医含む） |
参考：ガイドライン2023の内容詳細（南山堂）
グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症の管理と治療のガイドライン2023 | 南山堂
危険因子の主な評価項目は次のとおりです。 soshigayaokura-clinic(https://www.soshigayaokura-clinic.jp/steroid-induced-osteoporosis)
ここで見落としがちな点があります。PSL換算7.5mg/日を服用している場合、脊椎骨折の相対危険度は5倍になると報告されています。 数字で見ると非常に大きなリスクです。 j-endo(https://www.j-endo.jp/modules/patient/index.php?content_id=52)
スコア3点以上となった患者に対しては、ビスホスホネート製剤（経口・注射）、抗RANKL抗体（デノスマブ）、PTH1受容体作動薬（テリパラチド）、活性型ビタミンD薬、またはSERMの使用が推奨されています。 これが基本です。 nanzando(https://www.nanzando.com/products/detail/23961)
ビスホスホネートを適切に使用すると、骨折リスクを最大90%減らすことが可能という報告もあります。 早期介入の意義はここにあります。 jsbmr.umin(https://jsbmr.umin.jp/basic/kotutaisha_glucocorticoid.html)
参考：薬剤の推奨一覧と対象患者の詳細（日本薬剤師会）
「骨密度の数値が正常範囲内だから問題ない」——これが多くの処方医が持ちやすい誤解です。しかし実際には、ステロイド誘発性骨粗鬆症では骨密度が著しく低くなくても骨折することが少なくありません。 意外ですね。 j-endo(https://www.j-endo.jp/modules/patient/index.php?content_id=52)
理由は、GCが骨密度（量）だけでなく「骨質」にも影響するからです。骨の微細構造の劣化や、骨代謝の異常によってコラーゲン架橋が乱れます。骨量の指標であるDEXA値に反映されにくい変化が起きているのです。これは特殊な状況です。
さらに注目すべきは、閉経後骨粗鬆症と比べて「より高い骨密度でも骨折が起きやすい」という特徴があることです。 通常の骨粗鬆症とは骨折リスクの評価軸が違うということですね。 jmedj.co(https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_11856)
このため、GCを処方している患者に対しては、骨密度の数値だけで安心しないことが重要です。脆弱性骨折の既往、体型変化、腰背部痛など「臨床所見」を組み合わせた評価が欠かせません。 骨密度だけに頼るのはリスクが高いです。 j-endo(https://www.j-endo.jp/modules/patient/index.php?content_id=52)
実際、ステロイド投与患者全体で骨密度測定を受けているのは約10%にとどまるという調査報告があります。 骨密度未測定でも、スコア評価は問診・投与量だけでも部分的に実施できるため、まずはスコア評価から始めることが実践的です。 mhlw-grants.niph.go(https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/report_pdf/202209038A-buntan1.pdf)
骨折抑制効果を発揮するには、ステロイド投与開始から3か月以内の介入が有効とされています。 3か月という期限があります。 jmedj.co(https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_11856)
ステロイド開始後の骨量減少は「最初の数か月」が最も急激です。具体的にはGC開始後3〜6か月以内に骨量が8〜12%も低下するというデータがあります。 月単位で進む変化なので、次回受診まで待つと手遅れになりかねません。厳しいところですね。 j-endo(https://www.j-endo.jp/modules/patient/index.php?content_id=52)
特に高齢者では速度がさらに速く、高用量（20mg/日以上）のステロイドを投与されると、数日単位で骨折が発生するケースも報告されています。 高齢者への高用量投与には細心の注意が必要です。 ikeda-c(https://ikeda-c.jp/byouki/osteoporosis.html)
一方で、若年者ではGCを中止した後に骨密度が回復することが期待できますが、高齢者では回復しにくいという違いもあります。 患者の年齢によって管理のアプローチを変える必要があります。 ikeda-c(https://ikeda-c.jp/byouki/osteoporosis.html)
GCを処方するタイミング、つまり「処方日」が骨粗鬆症対策の介入日でもあるという意識を持つことが、骨折予防において最も重要な実践ポイントです。長期処方が決まった時点でスコア評価と必要に応じた薬物治療を同時に検討しましょう。
参考：日本内分泌学会によるステロイド性骨粗鬆症の評価と治療の詳細解説
ステロイド性骨粗鬆症 | 日本内分泌学会
「経口じゃなければ骨への影響は少ない」——この認識はやや楽観的すぎます。吸入ステロイドや関節内注射などの局所投与でも、全身への吸収が一定量あり、骨密度低下に寄与することが示されています。 局所投与だけは例外ではありません。 square.umin.ac(http://square.umin.ac.jp/massie-tmd/consult.html)
特に吸入ステロイドを高用量・長期にわたって使用している喘息やCOPD患者では、骨折リスクの上昇が報告されています。ガイドラインでは経口GCが主な対象ですが、吸入・局所ステロイドを長期使用している患者でも骨折リスク評価を行うことが望ましいとされています。
また、てんかん薬など他の薬剤と組み合わせて使用している場合、骨代謝に与える影響がさらに複合的になります。 複数の骨リスク因子が重なっている患者は優先的に評価対象に含めることが必要です。 square.umin.ac(http://square.umin.ac.jp/massie-tmd/consult.html)
こうした「見落とされがちな投与経路」への意識を持つことで、外来での拾い上げ精度が向上します。日々の処方履歴確認と合わせて、吸入ステロイドの投与量・期間をチェックする習慣が、骨折予防の観点では重要な一手となります。
参考：J-STAGEによるグルココルチコイド誘発性骨粗鬆症の最新総説（2025年）