il-23 潰瘍性大腸炎 最新治療と費用対効果の実臨床

il-23 潰瘍性大腸炎 最新治療戦略

あなたが何気なく続けているTNF継続が、年間60万円分の医療資源ロスになっているかもしれません。

il-23 潰瘍性大腸炎 IL-23の病態生理と標的としての意義

潰瘍性大腸炎におけるIL-23は、単なる上流サイトカインではなく、Th17細胞による慢性炎症ループを維持する「燃料タンク」のような役割を担うことが知られています。IL-23はp19サブユニットとp40サブユニットからなるヘテロ二量体で、同じp40を共有するIL-12と比べ、より粘膜局所の炎症維持に特化した機能を持つと考えられています。これは、IL-23が粘膜固有層の樹状細胞やマクロファージから分泌され、腸管上皮近傍でTh17細胞やILC3を刺激し、IL-17A・IL-22などの炎症性サイトカイン産生を増幅させるためです。つまり、IL-23を狙い撃ちすることで、TNFα阻害薬だけでは抑えきれない「粘膜局所のしつこい火種」を断つ戦略になるということですね。 kumanomae-fc(https://kumanomae-fc.jp/blog/3028/)

従来、IL-12/23を同時に標的とするウステキヌマブ（ステラーラ）は「広めの上流を抑える薬」という位置づけで、クローン病と潰瘍性大腸炎の両方で使われてきました。一方、近年登場したIL-23p19阻害薬（ミリキズマブ、リサンキズマブ、グセルクマブなど）は、p19サブユニットのみを選択的に抑制することで、IL-23に依存した炎症ループだけをピンポイントに遮断する設計になっています。IL-12軸を温存しつつIL-23のみをブロックすることが、感染症リスクや腫瘍免疫への影響を理論的に抑えられる可能性が指摘されており、この「選択性」が安全性・長期使用の観点で注目されています。選択的抑制が新しい標準になりつつあるということです。 koganei.tsurukamekai(https://koganei.tsurukamekai.jp/blog/20250904_blog.html)

IL-23阻害薬は、TNFα阻害薬不応例や二次無効例における第2選択・第3選択として使われることが多い一方で、サイトカインプロファイルがIL-23優位と推定される症例では、初回の生物学的製剤として選択する施設も増えつつあります。具体的には、若年発症・広範囲病変・粘膜のびまん性発赤が強く、血清TNFよりも粘膜IL-23発現が高いとされるような表現型の患者が該当します。こうした「最初からIL-23に振る」戦略は、従来のTNF一辺倒とは異なるパラダイムであり、外来フォローの組み立て方も変わってきます。治療アルゴリズムの再設計が必要ということですね。 sugamo-ichou(https://sugamo-ichou.com/blog/%E6%82%A3%E8%80%85%E3%81%95%E3%82%93%E3%81%8B%E3%82%89%E3%81%AE%E8%B3%AA%E5%95%8F%E3%80%90%E6%BD%B0%E7%98%8D%E6%80%A7%E5%A4%A7%E8%85%B8%E7%82%8E%E3%81%AE%E5%88%86%E5%AD%90%E6%A8%99%E7%9A%84%E8%96%AC)

IL-23阻害薬の位置づけについて、もう一つ重要なのは「粘膜治癒をどこまで目指すか」という目標設定です。中等症から重症UCにおいて、粘膜治癒（MES 0）を達成した症例では、入院率や手術率が有意に低下することが報告されており、その達成にIL-23阻害薬が一定の役割を果たし得るとされています。トレムフィアの患者向けサイトでも、「MES 0（正常、非活動性）を目指しましょう」というメッセージが前面に出されており、これは医師側にも粘膜治癒を積極的に意識してほしいというメーカーメッセージでもあります。粘膜治癒が原則です。 tremfya(https://www.tremfya.jp/pts/uc/about_tremfya/index.html)

IL-23をどの段階で標的にするかは、施設ごとの方針や患者背景に左右されますが、「TNFがダメなら次」という単純な階段ではなく、病態生理に基づく横方向のスイッチングとして捉えるほうが実臨床にフィットします。たとえば、関節症状を伴う患者ならJAK阻害薬やゴリムマブを優先するケースもありますが、腸管主体・関節軽微の患者ではIL-23阻害に振る合理性が高まります。選択肢が増えたことで、かえって迷いやすくなったのも事実です。つまり治療選択は「誰にどの軸で効かせるか」を明確にすることが重要です。 sugamo-ichou(https://sugamo-ichou.com/blog/%E6%82%A3%E8%80%85%E3%81%95%E3%82%93%E3%81%8B%E3%82%89%E3%81%AE%E8%B3%AA%E5%95%8F%E3%80%90%E6%BD%B0%E7%98%8D%E6%80%A7%E5%A4%A7%E8%85%B8%E7%82%8E%E3%81%AE%E5%88%86%E5%AD%90%E6%A8%99%E7%9A%84%E8%96%AC)

より詳細な病態生理とサイトカインプロファイルに基づく治療選択については、IBD専門施設の解説ページが参考になります。
分子標的薬の選択とIL-23阻害薬の位置づけに関する専門医の解説

il-23 潰瘍性大腸炎 IL-23p19阻害薬（ミリキズマブ・リサンキズマブ・グセルクマブ）のエビデンス

IL-23p19阻害薬の中でも、潰瘍性大腸炎で実臨床に近いデータが蓄積しているのがミリキズマブ（オンボー）、リサンキズマブ（スキリージ）、グセルクマブ（トレムフィア）です。ミリキズマブはLUCENT-1試験において、中等症〜重症UC患者に300 mg静注を12週導入した際、臨床的寛解率24.2%を達成し、プラセボ群13.3%との差が統計的に有意でした。4人に1人が12週で寛解に到達する数字は、TNF阻害薬の初期試験と比較しても見劣りしないレベルであり、既存治療不応例を含む集団でこの成績という点がポイントです。寛解率だけ覚えておけばOKです。 abbvie.co(https://www.abbvie.co.jp/content/dam/abbvie-com2/japan/documents/press-release/2024_0624_02.pdf)

グセルクマブ（トレムフィア）はQUASAR試験で評価され、200 mg静注導入後、100 mgを8週ごと、もしくは200 mgを4週ごとの皮下注維持というレジメンが検証されました。12週時の臨床的寛解率は22.6%とプラセボ7%を大きく上回り、44週時点では100 mg群で45.2%、200 mg群で50.0%と、半数前後が寛解を維持していたと報告されています。これは「1年間外来で診ている患者のうち、2人に1人はかなり落ち着いた状態で過ごせる」イメージに近く、患者・医療者双方の時間的負担軽減につながります。いい数字ですね。 prtimes(https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000294.000006157.html)

リサンキズマブ（スキリージ）は、乾癬・クローン病・掌蹠膿疱症ですでに広く用いられてきた薬剤ですが、2024年6月に中等症から重症の潰瘍性大腸炎に対する適応追加承認を日本で取得しました。すでに他疾患での使用経験が豊富な施設では、安全性プロファイルや投与オペレーションに慣れているため、UC適応追加後は導入の心理的ハードルが低いのが特徴です。つまり「新薬だけど使い慣れた薬」という位置づけです。 kyodonewsprwire(https://kyodonewsprwire.jp/release/202309139540)

各薬剤の投与方法も、外来オペレーションに直結する重要なポイントです。たとえばIL-23p19製剤では、導入は静注、その後は4〜8週ごとの皮下注というパターンが主流で、オンボーは4週毎皮下注（自宅自己注射可）、スキリージは8週毎皮下注（医療機関投与）、トレムフィアは皮下注と静注の導入方法を選択できる唯一のIL-23p19阻害薬として位置づけられています。投与間隔の違いは、そのまま外来受診頻度や患者の就労・通学への影響に直結します。投与設計が条件です。 innovativemedicine.jnj(https://innovativemedicine.jnj.com/japan/press-release/20250306)

また、トレムフィアは「dual-acting（二重作用）IL-23p19阻害薬」として、IL-23の中和に加え、炎症性単球モデルのIL-23産生細胞表面に発現するCD64にも結合し、同時に産生されるIL-23を捕捉するという、ユニークな作用機序を持ちます。QUASAR試験では、このdual-actingの結果として、1年後の内視鏡的寛解率34〜35%という数字が示され、粘膜治癒と長期寛解維持の両立が現実的な選択肢になり得ることが示唆されました。dual-actingは有利です。 prtimes(https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000294.000006157.html)

IL-23p19阻害薬の安全性については、これまでの報告で重篤な感染症や悪性腫瘍のリスク増加は限定的とされているものの、長期の観察データはまだ蓄積途上です。特に、乾癬領域と比べてUC患者はステロイドや他の免疫調整薬との併用が多いため、感染リスク評価は個別症例ごとに慎重に行う必要があります。それで大丈夫でしょうか？ koganei.tsurukamekai(https://koganei.tsurukamekai.jp/blog/20250904_blog.html)

各薬剤の詳細な試験デザインや日本での承認状況は、製薬企業のプレスリリースや医療者向け情報が整理されています。
トレムフィアのUC適応・皮下注導入療法に関する日本での申請情報
スキリージUC適応追加承認に関するアッヴィ社プレスリリース

il-23 潰瘍性大腸炎 TNF阻害薬との比較と「スイッチのタイミング」

多くの医療従事者にとっての常識は、「TNF阻害薬でダメなら次の生物学的製剤を考える」というステップアップ戦略かもしれません。ところが、IL-23/IL-23p19阻害薬が登場したことで、「TNFをいつまで引っ張るべきか」という問いに対する答えが変わりつつあります。ある医療経済評価では、TNF阻害薬とIL-12/23阻害薬を比較した場合、症状改善レベルが同等でも年間費用差が約60万円に達するケースがあり、この差が医療機関の収支だけでなく、公的医療財政にとっても無視できないインパクトを持つことが指摘されています。金額だけでなく、ベッド回転や外来枠にも影響します。厳しいところですね。 chigasaki-localtkt(https://chigasaki-localtkt.com/il1223sogaikusuyouwomegurushinjitsu/)

TNF阻害薬での一次無効・二次無効が見え始めた段階で、「とりあえずもう1クール粘ってみる」のか、「早めに作用機序の異なるIL-23阻害薬へスイッチする」のかは、症例ごとに判断が分かれる場面です。最近のIBD専門クリニックの報告では、IL-23が炎症の強い要因になっている症例では、TNFを長く続けるよりも、早期にIL-23阻害薬へ切り替えたほうが粘膜治癒率・ステロイドフリー寛解率ともに良好だったとされています。つまり「TNFを引っ張りすぎない」という発想です。 kumanomae-fc(https://kumanomae-fc.jp/blog/3028/)

一方で、TNF阻害薬には長年の使用実績とコストの低さ、関節症状への効果などのメリットがあり、「全員をIL-23に乗せ替える」のは現実的ではありません。ここで重要になるのが、「誰をTNFで引っ張り、誰をIL-23に振るか」を見極める基準です。具体的には、以下のようなポイントがスイッチの判断材料になります。 chigasaki-localtkt(https://chigasaki-localtkt.com/il1223sogaikusuyouwomegurushinjitsu/)
・若年発症で長期予後を重視したい
・粘膜病変が広範囲で、ステロイド離脱が難しい
・関節症状が軽微〜なしで、腸管病変主体
・すでに1剤以上のTNF阻害薬で十分な寛解が得られなかった

こうした症例では、「もう少しTNFで粘る」よりも、「IL-23軸に切り替えることで粘膜治癒を狙う」ほうが、長期的な入院リスクや手術リスクを減らせる可能性があります。結論は患者ごとのリスクプロファイルで決まります。 kumanomae-fc(https://kumanomae-fc.jp/blog/3028/)

医療現場での実務的な工夫として、スイッチを検討する際には、あらかじめ患者と「いつ・何をもって薬を変えるか」というトリガーを共有しておくと、判断がブレにくくなります。たとえば、「3か月のうち2回以上ステロイドバーストが必要になったら生物学的製剤を変更する」「MES 1以上の病変が続く場合にはIL-23阻害薬を検討する」といった具体的な基準です。こうしたトリガーを電子カルテのテンプレートやカンファレンスシートに組み込んでおくと、チーム医療での合意形成がスムーズになります。対策はシンプルで構いません。 tremfya(https://www.tremfya.jp/pts/uc/about_tremfya/index.html)

TNF阻害薬とIL-23阻害薬の比較については、医療経済とアウトカムの両面から解説している日本語のレビューが参考になります。
TNF阻害薬とIL-12/23阻害薬の費用差や治療経済への影響を解説した記事

il-23 潰瘍性大腸炎 費用対効果と医療経済：年間60万円差の意味

IL-23/IL-23p19阻害薬は、1人あたり年間数百万円規模の薬剤費がかかる高額薬剤であり、その費用対効果は医療従事者にとっても頭を悩ませるテーマです。ある国内の医療経済評価では、IL-12/23阻害薬（ウステキヌマブ）と他の全身療法を比較した場合、増分費用効果比（ICER）が600万〜700万円/QALYのレンジに入る可能性が示されており、これが公的医療として許容されるかどうかは国の基準や財政状況に左右されます。ICERという指標はやや抽象的ですが、「1人の患者が1年分の健康な生活を上乗せするために、追加で600万〜700万円を支払う価値があるか」という問いに近いイメージです。つまり費用対効果の議論です。 c2h.niph.go(https://c2h.niph.go.jp/results/atag/atag_rep_20240203.pdf)

さらに、TNF阻害薬とIL-12/23阻害薬を比較した試験では、症状改善レベルが同等でも年間費用差が約60万円に及ぶケースがあり、とくに高額療養費制度や公費助成の枠内で治療を続ける場合、この差が患者の自己負担や医療機関の収支に与える影響は小さくありません。外来で何となく「効いているから続けましょう」と言いながら、実は年間60万円分の医療資源を積み上げている可能性があるということです。痛いですね。 chigasaki-localtkt(https://chigasaki-localtkt.com/il1223sogaikusuyouwomegurushinjitsu/)

一方で、単純な薬剤費だけではなく、「入院回数の減少」「手術回避」「労働参加の維持」といったアウトカムを含めて考えると、IL-23阻害薬が長期的には医療費全体を抑制し得るシナリオもあります。たとえば、年間1回の入院（10日程度）を避けられるだけでも、入院医療費や仕事・学校を休むことによる社会的コストは数十万円規模で変わり得ます。病棟のベッド回転率や看護師の負担にも影響します。つまりトータルコストで見る必要があります。 koganei.tsurukamekai(https://koganei.tsurukamekai.jp/blog/20250904_blog.html)

実務上の工夫としては、「どの薬を選ぶか」だけでなく、「どの投与間隔・どの投与場所を選ぶか」も経済的インパクトに直結します。オンボーのように4週毎自己皮下注で自宅投与が可能な薬剤では、通院回数を減らすことで患者の交通費・時間的コストを軽減できますし、外来診療枠を圧迫せずに済むという医療機関側のメリットもあります。一方、スキリージのように8週毎医療機関投与であれば、長めの間隔で確実に診察と投与をセットで行えるため、アドヒアランス管理や副作用モニタリングがしやすい利点があります。どちらも一長一短です。 abbvie.co(https://www.abbvie.co.jp/content/dam/abbvie-com2/japan/documents/press-release/2024_0624_02.pdf)

医療経済の情報を日常診療に活かすためには、「薬価表を眺める」のではなく、「具体的な1年間のシナリオ」で比較するのが有効です。例えば、「TNF阻害薬を続けて年間入院1回＋外来10回」のパターンと、「IL-23阻害薬に切り替えて入院なし＋外来8回」のパターンを、薬剤費・入院費・患者の休業損失まで含めてざっくり見積もるイメージです。こうした簡易なシミュレーションは、エクセルや院内のクリニカルパスでも十分に可能であり、カンファレンスでの合意形成に役立ちます。これは使えそうです。 c2h.niph.go(https://c2h.niph.go.jp/results/atag/atag_rep_20240203.pdf)

費用対効果評価の基本的な考え方や、日本におけるICERの扱いについては、国立保健医療科学院の資料が詳しく解説しています。
日本の医療経済評価における増分費用効果比（ICER）の考え方と評価例

il-23 潰瘍性大腸炎 現場での患者選択とモニタリング実務（独自視点）

IL-23阻害薬を「誰に使うか」を考えるとき、ガイドラインのフローチャートだけでは拾いきれない、グレーゾーンの症例が少なからず存在します。たとえば、内視鏡的にはMES 1〜2で活動性があるものの、患者本人は「そこまでつらくない」と感じており、仕事も休まず続けている20〜30代の患者です。こうした症例に対してTNF阻害薬を継続するか、IL-23阻害薬へスイッチするかは、症状だけでなく、ライフプランや将来の手術リスクをどう評価するかがポイントになります。つまり価値観の共有が重要です。 kyodonewsprwire(https://kyodonewsprwire.jp/release/202309139540)

現場で有用なのは、「5年先の腸管」と「来月の仕事」の両方を一緒にイメージしてもらうコミュニケーションです。例えば、「いまの治療を続けた場合、5年以内に1回以上の入院が必要になる確率は○割程度と考えられます。一方で、IL-23阻害薬に切り替えると、今後1年間は8週に1回の通院が必要ですが、入院リスクやステロイド使用量を減らせる可能性があります」といった具体的な話し方です。どういうことでしょうか？ tremfya(https://www.tremfya.jp/pts/uc/about_tremfya/index.html)

モニタリングの観点では、IL-23阻害薬導入後の6〜12か月間に、症状だけでなく、CRP・フェカルカルプロテクチン・内視鏡所見をどのタイミングで評価するかを、あらかじめプロトコール化しておくと安心です。多くの施設では、導入後3か月で症状と血液検査、6〜12か月で内視鏡評価を行い、その時点で粘膜治癒が不十分であれば、再度治療方針を見直す運用を採用しています。このプロトコールをカルテのオーダーセットとして組み込んでおくと、忙しい外来でも抜け漏れが防げます。プロトコール化が基本です。 sugamo-ichou(https://sugamo-ichou.com/blog/%E6%82%A3%E8%80%85%E3%81%95%E3%82%93%E3%81%8B%E3%82%89%E3%81%AE%E8%B3%AA%E5%95%8F%E3%80%90%E6%BD%B0%E7%98%8D%E6%80%A7%E5%A4%A7%E8%85%B8%E7%82%8E%E3%81%AE%E5%88%86%E5%AD%90%E6%A8%99%E7%9A%84%E8%96%AC)

独自の工夫として、筆者が見聞きした例では、「IL-23導入患者リスト」を院内で共有し、カンファレンスやIBDチームミーティングの際に、3か月ごとに全例をざっと振り返る仕組みを作っている施設があります。これにより、「何となく続けている」症例を可視化し、スイッチや減量、併用療法の見直しを行うタイミングを逃しにくくなります。また、薬剤ごとに投与間隔が異なるため、看護師や薬剤師と共有のカレンダーやリマインダーを作成しておくと、投与忘れや重複投与のリスクも減らせます。結論はチームでの管理です。 kumanomae-fc(https://kumanomae-fc.jp/blog/3028/)

患者教育の場面では、「IL-23は免疫を全部止める薬ではなく、腸の炎症のスイッチを弱める薬です」といった説明が、過度な感染症不安を和らげるうえで有効です。さらに、ワクチン接種や感染対策については、JAK阻害薬などと比べて制限が少ないことも多いため、そのあたりの「生活上の自由度」を具体的に伝えると、治療継続への納得感が高まります。IL-23阻害薬だからといって、過度な日常制限は不要なことが多いです。 kyodonewsprwire(https://kyodonewsprwire.jp/release/202309139540)

このような「選択」「モニタリング」「チーム共有」の工夫は、ガイドラインには書かれない実務の部分ですが、長期フォローの成否を大きく左右します。外来の5分診療で全てを説明するのは難しいため、パンフレットや院内オリジナルの1枚紙、あるいは患者向けサイト（例：トレムフィアの患者向けページ）を併用し、「診察室の外でも復習できる情報」を用意しておくと効果的です。つまり情報設計も治療の一部です。 tremfya(https://www.tremfya.jp/pts/uc/about_tremfya/index.html)

IL-23阻害薬の患者向け解説や、生活上の注意点については、製薬企業の患者向けサイトが参考になります。
トレムフィア（グセルクマブ）の患者向け潰瘍性大腸炎解説ページ