要介護認定者でも別表7の疾病があれば医療保険が優先される
在宅リハビリで医療保険が適用されるのは、主に65歳未満の方、または65歳以上でも要介護認定を受けていない方が対象となります。40歳未満の方も医療保険の対象です。これは医療保険が幅広い年齢層をカバーしている証拠ですね。 co-medical.mynavi(https://co-medical.mynavi.jp/contents/therapistplus/career/useful/22392/)
医療保険を利用した訪問リハビリの回数は、原則として1日1回、週3回が上限とされています。ただし、厚生労働大臣が定める特定の疾病や急性増悪時などにより医師の特別指示がある場合は、この制限が適用されません。 crowdcare(https://www.crowdcare.jp/care-musubi/content/home-visit-rehabilitation/)
医療保険の訪問リハビリは、病院・診療所や老人保健施設などが運営主体となってリハビリ専門職がサービスを提供します。訪問看護ステーションから提供される場合は、医療的管理が必要な方が対象となり、医療保険・介護保険のどちらでも利用可能です。 co-medical.mynavi(https://co-medical.mynavi.jp/contents/therapistplus/career/useful/22392/)
医療保険を利用すれば、脳卒中の後遺症や骨折のリハビリ、パーキンソン病などの慢性疾患により医学的なリハビリが求められる場合に、専門的な医療リハビリを受けられます。経済的負担を抑えて継続的なリハビリが可能になるのが特徴です。 karada-genki(https://www.karada-genki.com/column/houmon-rihabiri/)
要介護認定を受けている方は、原則として介護保険が優先されます。介護保険優先の原則が基本です。しかし、この原則には重要な例外が4つ存在します。 fujicl.or(https://fujicl.or.jp/home-rehab-insurance-priority-exception/)
第一に、厚生労働大臣が定める疾病等（別表7）に該当する場合は、要介護認定を受けていても医療保険で訪問リハビリを利用できます。別表7には、末期の悪性腫瘍、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病関連疾患、プリオン病、人工呼吸器を使用している状態など20の疾病等が含まれます。これらの疾病は医療的管理の必要性が高いため、医療保険の適用が認められているわけです。 ewellibow(https://ewellibow.jp/useful/useful_20180921/)
第二に、特別訪問看護指示書が交付された場合も例外となります。特別訪問看護指示書とは、主治医が診療に基づき、急性増悪等により一時的に頻回な訪問看護が必要であると判断した場合に交付する書類です。この指示書が交付されると、最長14日間、毎日看護師が訪問して濃厚な医療処置やケアを提供できるようになります。 fujicl.or(https://fujicl.or.jp/timing-special-visiting-nursing-instruction/)
第三に、65歳以上で要介護認定を受けていない方、第四に、40歳以上65歳未満で16特定疾病以外の疾病により訪問看護が必要な方も、医療保険での利用が認められます。つまり、介護保険に該当しない状態の方が対象ということですね。 fujicl.or(https://fujicl.or.jp/home-rehab-insurance-priority-exception/)
急性増悪の具体例としては、肺炎や気管支炎による呼吸困難、脱水や心不全の悪化、高熱による意識障害などがあります。特に誤嚥性肺炎や尿路感染症は、高齢の患者さんにおいて頻繁に見られる急性増悪の原因となっています。 fujicl.or(https://fujicl.or.jp/timing-special-visiting-nursing-instruction/)
原則として、同一の診断名で介護保険と医療保険の訪問リハビリを併用することはできません。医療保険と介護保険は併用できないのが基本です。訪問リハビリにおいて、介護保険と医療保険の同時適用はできません。 sykz.co(https://www.sykz.co.jp/media/nursing-insurance-and-medical-insurance/)
ただし、訪問看護ステーションが提供する医療保険の訪問看護と、訪問リハビリテーション事業所が提供する介護保険の訪問リハビリは併用可能です。これは別のサービス種類だからこそ認められているわけですね。 houkan.kaipoke(https://houkan.kaipoke.biz/magazine/management/rehabilitation.html)
別表7の疾病等や別表8の状態等に該当する場合、または特別訪問看護指示期間中は、訪問看護には医療保険が適用されます。この場合、同一の月に介護保険の訪問リハビリを併用することも可能です。 houkan.kaipoke(https://houkan.kaipoke.biz/magazine/management/rehabilitation.html)
介護保険でリハビリを受ける人が、別の病気でリハビリが必要になった場合、例外的に医療保険と介護保険を併用できる場合があります。たとえば、要介護3の認知症の人が打撲で入院し、治療が必要になった場合、医療保険を併用したうえでリハビリを続けられる可能性があります。異なる診断名であれば併用の可能性があるということです。 minnanokaigo(https://www.minnanokaigo.com/news/kaigo-text/home-care/no304/)
要介護等の患者に対して同一疾患での維持期や生活期の外来リハビリは、医師が急性増悪等で医療保険でのリハビリが必要と判断した場合を除き算定できません。つまり、外来リハビリ（医療保険）と訪問リハビリ（介護保険）の併用も原則できないということですね。 ashidamdcl-reha(https://ashidamdcl-reha.com/2023/06/30/365/)
介護保険を利用した訪問リハビリテーションは、原則として1週間に最大6回までの利用制限があります。1週間あたりの合計利用時間は120分で、1回の訪問時間が20分の場合は最大6回、40分の場合は最大3回です。これが基本的な計算方法です。 anshinkaigo.asahi-life.co(https://anshinkaigo.asahi-life.co.jp/activity/kaigo/column5/49/)
退院後3ヶ月以内は、1週間に最大12回（240分）まで利用できます。退院直後は集中的なリハビリが必要なため、通常の2倍の回数が認められているわけです。これは患者の早期回復を支援するための重要な制度といえますね。 crowdcare(https://www.crowdcare.jp/care-musubi/content/home-visit-rehabilitation/)
医療保険を利用した訪問リハビリテーションの利用回数は、原則として「1日1回、週3回」が上限とされています。介護保険の週6回と比べると少なめですが、厚生労働大臣が定める特定の疾病や急性増悪時などにより医師の特別指示がある場合は、この制限が適用されません。 crowdcare(https://www.crowdcare.jp/care-musubi/content/home-visit-rehabilitation/)
医療保険が適用された訪問看護において、1回の訪問時間は30〜90分の利用が可能で、だいたい60分で利用するケースが多いようです。厚生労働大臣が定める疾病等（別表7）で長時間の訪問を要する場合は、週1回に限って1回90分を超える長時間の利用も可能です。 gnilliw.co(https://gnilliw.co.jp/702/)
利用者の状態や必要性に応じて、適切な保険種別と回数・時間を選択することが、医療従事者には求められます。自己負担割合は所得によって1〜3割と異なるため、利用者の経済状況も考慮する必要があります。地域や施設によって単価が異なるため、事前の確認が必須です。 nextsteps(https://nextsteps.jp/houmonreha/post/the-pros-and-cons-of-home-rehabilitation/)
別表7とは、「厚生労働大臣が定める疾病等（訪問看護療養費）」として、医療保険において訪問看護の利用に関する特例を認めるための疾病群を定めた一覧です。根拠法令は、健康保険法施行規則、国民健康保険法施行規則等に基づく「療養費の取扱いに係る通知」に記載されています。 note(https://note.com/houkan_pt/n/n30797df24ba9)
通常は介護保険が優先される65歳以上の介護保険第1号被保険者や、16特定疾病に該当し介護保険適用となった介護保険第2号被保険者も、別表7の疾病に該当する場合は医療保険が適用となります。つまり、年齢や要介護認定の有無に関わらず、別表7に該当すれば医療保険が優先されるということです。 kernel1991.co(https://www.kernel1991.co.jp/post/%E5%88%B6%E5%BA%A6-beppyou7/)
別表7と16特定疾病は全く異なる制度上の役割を持ちます。別表7は医療保険による訪問看護が適用される20疾病等を指し、16特定疾病は40〜64歳でも介護保険を利用できる16疾病を指します。制度上の効果が違うため、混同しないよう注意が必要です。 fujicl.or(https://fujicl.or.jp/home-rehab-insurance-priority-exception/)
実務上、別表7の疾病に該当するかどうかの判断は、主治医の診断に基づいて行われます。パーキンソン病の場合は、ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限られるなど、細かい条件が設定されている疾病もあります。該当するか微妙な場合は、主治医に確認することが重要ですね。 kernel1991.co(https://www.kernel1991.co.jp/post/%E5%88%B6%E5%BA%A6-beppyou7/)
また、別表7の疾病に該当する利用者には、訪問看護において週4回以上の訪問が可能になるなど、サービス提供の幅が広がります。医療的管理の必要性が高い疾病だからこそ、より手厚いサービスが認められているわけです。医療従事者としては、利用者の疾病が別表7に該当するかどうかを正確に把握し、適切な保険適用とサービス提供を行うことが求められます。 kernel1991.co(https://www.kernel1991.co.jp/post/%E5%88%B6%E5%BA%A6-beppyou7/)
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