ACR/EULAR分類基準で強皮症を早期に正確に分類する方法

ACR/EULAR分類基準で強皮症を早期に正確に分類する方法

「限局型は皮膚が軽いだけで内臓は大丈夫」と思っていると、見落としが起きます。

ACR/EULAR分類基準が強皮症診療に登場した歴史的背景

全身性強皮症（systemic sclerosis：SSc）は、皮膚および内臓諸臓器の線維化、微小血管障害、自己抗体産生という3つを特徴とする結合組織疾患です。好発年齢は30〜50歳代で、男女比は約1：7〜10と女性に圧倒的に多く、日本の推定患者数は3〜4万人程度とされています。

長年にわたって使用されてきた1980年のACR（米国リウマチ学会）分類予備基準は、手指・足趾を越える近位皮膚硬化という大基準と3つの小基準から構成される、シンプルな構造でした。理学所見を重視した実用的な基準でしたが、致命的な欠点がありました。特異度は高い一方で感度が低く、限局皮膚硬化型SSc（lcSSc）の早期例や、皮膚硬化が目立たない症例を「見落とす」という問題が臨床現場で明らかになっていたのです。

感度が低いということですね。

実際、米国ピッツバーグ大学のSScコホート639例のうち、lcSScの約20%が1980年のACR基準を満たさなかったと報告されています。つまり専門医がSScと診断した症例の約1〜2割が、既存の旧分類基準では「分類不可能」とされていた実態がありました。これは臨床研究の対象患者選定においても大きな問題であり、均質な患者集団を確保するためにも新基準の策定は急務でした。

こうした課題を解決するべく、ACRとEULAR（欧州リウマチ学会）の合同委員会が動き出します。SScの専門家集団と臨床疫学の専門家が協力し、デルファイ（Delphi）法を活用して168もの候補項目を検討。最終的に23項目に絞り込み、さらにスコアリングシステムを構築して、2013年に新しいACR/EULAR分類基準を発表しました。

新基準の登場は、強皮症診療における転換点と言えます。

参考：全身性硬化症（強皮症）の分類基準〜日常診療における重要性〜（愛知県医師会・安岡秀剛先生）

ACR/EULAR分類基準の強皮症スコアを項目別に徹底解説

2013年ACR/EULAR強皮症分類基準は、8つの評価項目にそれぞれポイントを割り当て、合計9点以上でSScと分類するスコアリング方式を採用しています。各項目の内容と臨床的意義を理解することが、正確な運用につながります。

まず最高点の9点が与えられる項目が「両手指のMCP関節より近位の皮膚硬化」です。手背から前腕・体幹に及ぶ近位皮膚硬化を認めた場合、それだけで9点に達するためSSc分類が確定します。これは旧1980年ACR基準の大基準と同じ考え方であり、典型的なSScを確実に捉える項目です。

次に「手指の皮膚硬化」は2〜4点の範囲で、手指腫脹（Puffy fingers）のみなら2点、PIP〜MCP関節間の皮膚硬化であれば4点が与えられ、点数の高い方を採用します。つまり、まだ皮膚硬化が手指に限局している段階でも得点に加算されるわけです。これは早期例の拾い上げに貢献する重要な変更点です。

「指尖部病変」は指尖部潰瘍が2点、指尖部の陥凹性瘢痕（pitting scar）が3点で、これも点数の高い方を採用します。陥凹性瘢痕は、血行障害の結果として指先に虫食い状の凹みが生じたものであり、患者本人が自覚しにくいため、診察時に注意して視診・触診することが重要です。

「毛細血管拡張」と「爪郭毛細血管異常」はそれぞれ2点です。毛細血管拡張（telangiectasia）はCREST症候群の一要素でもあり、口唇・手指・顔面に小さな毛細血管の拡張が点状または線状に見られます。爪郭毛細血管異常の評価にはcapillaroscopyが標準的に用いられますが、ルーペやダーモスコープでも観察が可能です。SScに特徴的な毛細血管ループの拡張（巨大血管）と血管の脱落・消失パターンは、早期から観察できるサインです。

「肺動脈性肺高血圧症および/または間質性肺疾患」は2点、「レイノー現象」は3点です。レイノー現象は典型的には白（虚血）→青紫（チアノーゼ）→赤（再疎通）という三相性の色調変化として現れ、二相性以上であればレイノー現象とみなします。健常部分と境界が明瞭であることが特徴です。

「SSc関連自己抗体」は抗セントロメア抗体、抗Scl-70（トポイソメラーゼI）抗体、抗RNAポリメラーゼIII抗体のいずれか1つでも陽性であれば3点です。複数陽性でも3点のまま上限は変わりません。

これが基本構造です。

判定の際に注意すべき除外条件もあります。手指硬化のない場合、腎性全身性線維症・全身性斑状強皮症・好酸球性筋膜炎・糖尿病性浮腫性硬化症・硬化性粘液水腫・ポルフィリン症・硬化性苔癬・移植片対宿主病（GVHD）・糖尿病性手関節症といった類似疾患には本基準を適応しないこととされています。これは偽陽性を防ぐための重要なガードです。

評価項目	副項目	スコア
両手指MCP関節より近位の皮膚硬化	—	9点
手指の皮膚硬化（高い方を採用）	Puffy fingers：2点 PIP〜MCP間硬化：4点	2または4点
指尖部病変（高い方を採用）	指尖潰瘍：2点 陥凹性瘢痕：3点	2または3点
毛細血管拡張	—	2点
爪郭毛細血管異常	—	2点
肺動脈性肺高血圧症 and/or 間質性肺疾患	—	2点
レイノー現象	—	3点
SSc関連自己抗体（3種いずれか1つ陽性で）	抗セントロメア抗体 抗Scl-70抗体 抗RNAポリメラーゼIII抗体	3点

この基準の感度は91%、特異度は92%で、旧1980年ACR基準（感度75%、特異度72%）を大きく上回っています。新基準は専門家の臨床診断により近い判断が可能になった、と言えます。

参考：全身性強皮症（Systemic sclerosis）の診断基準と病型分類（大阪大学 呼吸器・免疫内科学）

強皮症の病型分類とACR/EULAR基準の関係——dcSSc・lcSScの臨床的違い

ACR/EULAR分類基準でSScと判定された後、さらに皮膚硬化の範囲によって病型を分類することが臨床上の重要なステップです。びまん皮膚硬化型（diffuse cutaneous SSc：dcSSc）と限局皮膚硬化型（limited cutaneous SSc：lcSSc）の2分類が広く用いられています。

dcSScは肘・膝関節より近位まで皮膚硬化が及ぶ病型で、発症から皮膚硬化の進行が比較的急速（数か月〜1年単位）であることが特徴です。発症後3〜5年間は皮膚硬化が進行し、ピークを越えるとその後はゆっくり改善していく経過をたどることが多いとされています。腎・肺・心に重篤な臓器障害が生じやすく、主な自己抗体は抗トポイソメラーゼI（Scl-70）抗体または抗RNAポリメラーゼIII抗体です。

一方lcSScは肘・膝より遠位に皮膚硬化が限局し、進行が緩徐（皮膚硬化出現から5年以上）なことが多いです。「限局型だから内臓病変は軽い」と思いがちですが、これは大きな誤解です。

実は、心肺病変についてはlcSScのほうが頻度が高いという報告があります。特に肺動脈性肺高血圧症（PAH）はlcSScでより多く発症しやすく、抗セントロメア抗体陽性例に多いとされています。PAHは自覚症状が乏しい段階で進行しやすい病態であるため、lcSScであっても定期的な心臓超音波（エコー）やBNP値のモニタリングが不可欠です。

注意が必要ですね。

もうひとつ重要な点は、dcSScの診断は皮膚硬化の現在の範囲だけでなく、発症時の分布で判断するという原則です。dcSScが数年の経過で萎縮期に入り、皮膚硬化が肘より遠位まで改善した場合でも、分類としてはdcSScのままとなります。初診時の皮膚分布の記録と、進行経過のタイムラインを正確に把握しておくことが求められます。

病型移行はしない、が原則です。

また、皮膚硬化を伴わないsine sclerodermaと呼ばれるまれな病型も存在します。このタイプはACR/EULAR基準で9点を満たすことが難しい場合があり、レイノー現象・自己抗体・爪郭毛細血管異常の3点セットでも合計8点にとどまってしまいます。こうした早期例や非典型例への対応は、2013年基準でも課題として残っています。

参考：全身性硬化症（強皮症）の病型分類・臨床症状・治療（日本リウマチ学会 臨床解説）

SSc関連自己抗体と臓器病変リスク——ACR/EULAR基準項目の臨床応用

ACR/EULAR分類基準においてSSc関連自己抗体は3点が与えられており、スコアの中でも重要な位置を占めます。しかし自己抗体の臨床的意義は、単に分類に寄与するだけにとどまりません。どの抗体が陽性かによって、予測される臓器病変のプロファイルが大きく異なるため、治療方針や定期モニタリング計画の立案に直結します。

SScの患者の90%以上で抗核抗体が陽性となり、その中でSSc特異的な自己抗体として現在商業ベースで測定できるのは、抗Scl-70（トポイソメラーゼI）抗体・抗RNAポリメラーゼIII抗体・抗セントロメア抗体・抗U1RNP抗体の4種類です。

各抗体の特徴を整理します。

• 抗セントロメア抗体：lcSScに多く検出され、CREST症候群との関連が深いです。肺動脈性肺高血圧症（PAH）のリスクが高く、皮膚硬化の進行は比較的緩徐ですが、長期経過での肺循環への注意が必要です。
• 抗Scl-70（トポイソメラーゼI）抗体：dcSScに多く、間質性肺疾患（ILD）を高率に合併します。肺線維症の進行評価として胸部高分解能CT・呼吸機能検査（%FVC・DLCO）の定期的モニタリングが不可欠です。
• 抗RNAポリメラーゼIII抗体：dcSScに多く、腎クリーゼのリスクが特に高いとされます。ILDは比較的少ない一方で、急速な皮膚硬化の進行と腎クリーゼへの警戒が最優先です。なお、日本人では欧米に比べてこの抗体の陽性率が低く、腎クリーゼそのものの頻度も低いとされていますが、陽性例では血圧と腎機能の厳重なモニタリングが推奨されます。

重要な原則として、SSc患者では通常1種類の自己抗体のみが検出され、2種類以上が同時に陽性になることはほとんどありません。また病初期から陽性であり、経過中に陰性化したり、別の種類に変わることも基本的にはないとされています。つまり、抗体プロファイルは診断時に一度確認すれば、その患者さんの「臓器病変リスク地図」として長期間有用な情報を提供し続けます。

つまり初回検査が非常に重要です。

抗核抗体の染色パターンも参考になります。微細斑紋型（discrete specked）が認められる場合、抗セントロメア抗体の存在を示唆するサインとして知られています。免疫蛍光法による抗核抗体の染色パターンと特異的自己抗体の組み合わせを意識して読影する習慣が、早期発見につながります。

医療従事者が見落としやすい強皮症分類基準の落とし穴と注意点

2013年ACR/EULAR強皮症分類基準を臨床で運用するうえで、医療従事者が注意すべきポイントがいくつかあります。基準の数値だけを追いかけると見落とすリスクがある重要な視点を整理します。

「分類基準」は「診断基準」ではないという点を改めて強調します。ACR/EULAR基準はもともと臨床研究の対象患者を均質に選定するための「分類」基準であり、除外診断ができる専門家による評価を前提として設計されています。日常診療での確定診断には、日本では厚生労働省が定めた「診断基準2003年版（2010年改訂）」が使用されており、両者を混同しないことが必要です。

厚生労働省基準との役割の違いが条件です。

早期例や非典型例でスコアが8点以下になるケースにも注意が必要です。レイノー現象（3点）・爪郭毛細血管異常（2点）・SSc関連自己抗体（3点）がすべて揃っても合計8点で、9点に1点届きません。こうした症例は「early SSc」と捉えてフォローアップすることが臨床上の重要な視点です。2001年のLeRoyとMedsgerによる早期SSc分類の概念も参考にしながら、慎重な経過観察と早期介入の準備が求められます。

ステロイドの使用は腎クリーゼを誘発するリスクがあるという点も医療従事者は必ず頭に入れておきたい情報です。dcSSc早期の浮腫性皮膚硬化に対してステロイド投与を検討する場面がありますが、特に抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性例や、広範な皮膚硬化・皮膚病変の急速進行がある症例では腎クリーゼのリスクが高く、血圧と腎機能の厳重なモニタリングと並行して慎重に投与する必要があります。

mRSS（modified Rodnan total skin thickness score）によるスキンスコアの定期評価も実臨床で欠かせません。身体17か所（両手指・両手背・両前腕・両上腕・顔・前胸部・腹部・両大腿・両下腿・両足背）の皮膚を0〜3点で触診スコアリングし、最大51点で評価します。日本の診療ガイドラインでは0点が硬化なし、1〜9点が軽症、10〜19点が中等症、20〜29点が重症、30点以上が最重症とされており、治療効果の判定や病期の把握に活用できます。スキンスコア自体は皮膚生検で計測した皮膚組織の重量とも相関しており、客観性・再現性の高い指標として国際的に広く使われています。

病名の変更点にも注意が必要です。日本リウマチ学会は2024年4月から、systemic sclerosisの和訳として正式に「全身性硬化症」に統一しました。ただし現在も医療現場や患者会では「全身性強皮症」という呼称が広く使われており、移行期にある状況です。学術的な文脈と患者説明での言葉の使い分けを意識することが望まれます。

患者説明の場面でも一言添えると丁寧ですね。

参考：全身性強皮症 Q&A集（全身性強皮症診療ガイドライン2025年版準拠・厚生労働省強皮症研究班）

参考：全身性強皮症（指定難病51）の診断基準・重症度分類（難病情報センター）