読影算定の要件とポイント

読影算定の要件とポイント

読影料の基本的な算定要件

 

読影料の算定は、撮影を行った医療機関と診断を行った医療機関の関係によって異なります。自院で撮影した画像を読影する場合、撮影料、診断料、フィルム料（または電子画像管理加算）を合算して算定できます。一方、他医療機関で撮影された画像を診断する場合には、特定の条件下でのみ診断料の算定が認められています。sasakigp+2​
単純撮影の場合、撮影部位および撮影方法別に1回として診断料を算定します。撮影方法別とは、単純撮影、特殊撮影、造影剤使用撮影または乳房撮影を指し、一つの撮影方法については撮影回数や写真枚数にかかわらず1回の算定となります。例えば、胸部単純写真と断層像についてであれば、それぞれ異なる撮影方法のため2回として算定できます。healthnet+1​
画像診断の費用は、各節の所定点数により、または撮影料と診断料の所定点数を合算した点数により算定します。緊急時に診療時間外、休日または深夜において撮影及び画像診断を行った場合は、時間外緊急院内画像診断加算として1日につき110点を所定点数に加算できます。mhlw+1​

他医療機関撮影画像の読影算定ルール

他医療機関で撮影した画像について診断を行った場合、検査の種類によって算定できる診断料が異なります。単純撮影のレントゲンについては、初診・再診にかかわらず撮影部位および撮影方法別に1回、E001写真診断の該当点数を算定できます。同一部位・同一撮影方法のフィルムが複数枚あっても、枚数は考慮されません。sasakigp+1​
CT及びMRIのフィルムについて診断を行った場合、初診料を算定した日に限り、コンピューター断層診断料（450点）を算定できます。この算定は初診日のみという制限があるため、注意が必要です。造影剤を使用したバリウムによる消化管造影の際に撮影されたレントゲンは、E001写真診断の「造影剤使用撮影」として算定します。shirobon+3​
内視鏡については、初診の日に限り70点を算定できますが、エコー検査については算定できる点数がありません。他医療機関撮影の単純撮影フィルムを診断した場合は、撮影部位のコード記載が必要となります。healthnet​

画像診断管理加算の施設基準と算定条件

画像診断管理加算は、放射線科医などが画像診断について読影・管理を行った場合に算定できる加算です。加算は1から4まであり、それぞれ異なる施設基準と点数が設定されています。画像診断管理加算1は70点で、放射線科を標榜し常勤放射線診断専門医が1名以上配置されている保険医療機関が算定できます。ykr-medical+3​
画像診断管理加算2または3の算定要件には、核医学診断及びコンピューター断層診断のうち、少なくとも8割以上の読影結果を翌診療日までに報告することが含まれます。読影は10割行うことを原則とし、8割以上が翌診療日までに報告されていれば算定できます。翌診療日とは、保険医療機関が地方厚生局長等に届出してある診療日の次の診療日を指し、例えば土日が休診の場合、金曜日の翌診療日は月曜日となります。nmp+2​
画像診断管理加算を算定する場合、他の施設に読影または診断を委託していないことが条件となります。また、報告された文書またはその写しを診療録に添付する必要があります。これらの加算は併算定不可であり、1つのみ月1回までの算定となります。cotocellar+2​

遠隔読影における算定のポイント

遠隔読影サービスには、画像診断を外部の専門医に委託する形態と、遠隔画像診断として正式な診療報酬算定を行う形態があります。遠隔画像診断を行った場合、送信側の保険医療機関において撮影料、診断料及び画像診断管理加算（当該加算の算定要件を満たす場合に限る）を算定できます。journal.ysreading+3​
遠隔読影であっても、厚生労働省の定める施設基準と診療報酬算定要件を満たしていれば、診療報酬の加算対象となります。主な施設基準要件として、人員要件（読影を行う医師の配置）、設備要件（DICOM対応ビューア／PACSなどの画像表示・保存装置）、通信環境（VPN接続などのセキュアなネットワーク構築）、診療録の記録・保存体制、契約関係の明確化が求められます。remorepo+1​
しかし、外部読影会社の所見レポートをそのまま使用するだけのケースや、診断責任が明確に委託されていない遠隔読影サービス（助言・所見のみ）では、制度上の加算対象とはなりません。厚生局への事前の届出および施設基準の遵守が必須であり、届出がない状態では加算は算定できません。遠隔読影を導入する際には、加算の要件と自院の体制を照らし合わせ、届出・体制整備・読影運用の3点を制度準拠で整えることが不可欠です。imedi+2​
他医療機関撮影画像の読影算定に関する詳細な解説（笹木歯科経営事務所）
他医療機関で撮影された画像の読影算定ルールについて、具体的な事例を交えて解説されています。

 

読影業務における実務上の注意点

読影業務では、撮影前の情報確認が診断の質を大きく左右します。医師は自らが疑う疾患や治療中の病態を意識して画像検査をオーダーし、オーダーした以上は撮影画像と読影レポートを必ず確認することが求められます。依頼内容やカルテ情報から最適な撮像手法について検討することも重要です。mnes-lookrec+1​
読影しやすい画像撮影のポイントとして、最適な濃度調整（ウィンドウレベルとウィンドウ幅の調整）、断面の方向（基本的には横断像に加えて直交する一方向を追加）、目的に合わせたスライス厚、有効的な視野サイズ（FOV）の設定、適切な撮像条件の選択が挙げられます。例えば、腹部領域の撮影では、コントラスト差が小さいため、WL/WWを調整してコントラスト差を見えやすくすることがポイントです。mnes-lookrec​
読影レポートには、患者情報、検査内容、画像所見の詳細、診断的考察、診療方針がまとめられています。レポートの中心は画像所見の詳細であり、異常があればその位置、大きさ、形状、特徴が具体的に示されます。所見に基づき、考えられる診断や鑑別診断が記載され、臨床との関連性が考察されます。最後に、追加検査や生検、フォローアップの提案が行われ、画像を基に今後の治療方針に役立つ具体的なアドバイスが提供されます。journal.ysreading​
半月板損傷疑いの患者でルーティンがT2強調画像とT1強調画像の場合、プロトン強調画像を加えると見やすくなります。腰背部痛の胸腹部CT検査では、基本的には横断像と冠状断像で問題ありませんが、痛みがあり腰部脊柱管狭窄症、圧迫骨折、腎臓結石、尿路感染症などが考えられる場合には、追加での画像作成を検討すべきです。後頭頚部痛に関しては、頭部MRAの撮影範囲にVAを含ませ、解離の除外を行うことが効果的です。スポーツ歴の有無も事前にヒアリングしておくことで、追加すべき撮像を検討する際の判断材料となります。mnes-lookrec​
画像診断管理加算の算定要件に関する日本医学放射線学会の解説資料
画像診断管理加算2・3の翌診療日の解釈や8割以上の読影要件について、詳細な解説と具体例が記載されています。

 

読影料算定における特殊なケースと対応

画像診断における一連の算定については、傷病名がある場合の各部位に対する写真診断の算定は、原則100分の100として算定します。画像診断で使用した薬剤は15円以下である場合は算定できません。電子画像管理加算を算定する場合、フィルムの費用は算定できません。第6枚目以後の写真診断及び撮影については算定できないという制限もあります。ains+1​
遠隔画像診断に関する指針では、画像診断管理加算1、2、3、または4に関する施設基準を満たすことが求められます。遠隔画像診断を安全・適切に行う際には、これらの順守すべき指針を策定し遵守する必要があります。gemmed.ghc-j​
遠隔読影サービスの導入により、読影医師不足の解消、専門医師によるレベルの高い読影、診療時間の短縮といったメリットが期待できます。検査数と読影医師の人数が見合わない場合、遠隔読影を依頼することで、読影の質を維持しながら効率的に診療をすすめられます。専門医師が在籍していない場合でも、診断の質を安定させる手助けとなることが期待できます。irimotomedical​
ただし、遠隔読影サービスの形態によっては画像診断管理加算を算定できないケースもあります。検診の画像診断の利用方法を変更することで、デメリットをメリットにすることも可能です。所見コードの活用により、読影内容の正確性を保ち、業務を効率化し、医療スタッフ間の情報伝達を円滑にする役割を担うことができます。clinics-cloud+1​
遠隔読影の施設基準と4つの画像診断管理加算の詳細解説
遠隔読影の施設基準要件（人員、設備、通信環境、診療録、契約関係）と画像診断管理加算のチェックリストが記載されています。

 

特異度と陽性的中率の関係

特異度の定義と計算方法

特異度（Specificity）とは、真に疾患のない人のうち、検査で陰性と正しく判定される割合を示す診断精度の指標です。計算式は「特異度＝真陰性／（真陰性＋偽陽性）」で表され、健康な人を正しく陰性と判断する能力を意味します。特異度が高い検査では、偽陽性（病気でないのに陽性と判定される）が少なくなり、陽性結果の信頼性が向上します。

 

感度が「病気の人を正しく検出する能力」を示すのに対し、特異度は「病気でない人を正しく検出する能力」を表します。例えば特異度90%の検査では、健康な100人のうち90人が正しく陰性と判定され、10人が誤って陽性と判定されることになります。

 

臨床現場では、感度と特異度はトレードオフの関係にあることが知られています。カットオフ値を変更すると、一方が上がれば他方が下がる傾向があるため、検査の目的に応じた最適なバランスを見出すことが重要です。

 

陽性的中率と事前確率の関係性

陽性的中率（Positive Predictive Value: PPV）とは、検査で陽性と判定された人のうち、実際に疾患を持つ人の割合を示します。計算式は「陽性的中率＝真陽性／（真陽性＋偽陽性）」となり、検査陽性という結果が得られた場合の疾患保有確率を表す重要な指標です。

 

陽性的中率の最大の特徴は、有病率（事前確率）に強く依存することです。ベイズの定理により、「陽性的中率＝（感度×有病率）／｛感度×有病率＋（1-特異度）×（1-有病率）｝」で計算されます。同じ感度・特異度の検査でも、有病率が異なれば陽性的中率は大きく変化します。

 

例えば感度90%、特異度90%の検査を考えます。有病率50%の集団では陽性的中率は約90%となりますが、有病率1%の集団では陽性的中率は約8%まで低下します。つまり有病率が低い集団でスクリーニングを行うと、陽性と判定されても実際には病気でない可能性が高くなるのです。

 

特異度が陽性的中率に与える影響

特異度は陽性的中率を決定する重要な要素の一つです。特異度が高いほど偽陽性率（1-特異度）が低くなり、結果として陽性的中率が向上します。特に有病率が低い集団では、特異度のわずかな違いが陽性的中率に大きな影響を与えます。

 

具体的な例として、有病率1%の疾患で感度90%の検査を考えます。特異度が90%の場合、陽性的中率は約8%ですが、特異度を99%に上げると陽性的中率は約48%まで上昇します。これは特異度が高いほど偽陽性が減少し、陽性結果の信頼性が高まるためです。

 

医療現場では、確定診断を行う検査には高い特異度が求められます。特異度100%に近い検査で陽性となれば、ほぼ確実に疾患があると判断できるため、「Rule-in（診断確定）」に有用です。一方、感度の高い検査は陰性結果で疾患を除外する「Rule-out（除外診断）」に適しています。

 

尤度比を用いた診断精度の評価

尤度比は感度と特異度から導かれる診断精度の指標で、検査前確率から検査後確率への変化を定量的に評価できます。陽性尤度比は「感度／（1-特異度）」、陰性尤度比は「（1-感度）／特異度」で計算されます。

 

陽性尤度比は「病気でない人に比べて、病気の人は何倍陽性になりやすいか」を示します。陽性尤度比が10以上であれば検査陽性時に疾患の可能性が大幅に上昇し、0.1以下であれば検査陰性時に疾患の可能性が大幅に低下します。特異度が高いほど陽性尤度比は大きくなり、陽性結果の診断的価値が高まります。

 

例えば感度80%、特異度95%の検査では、陽性尤度比は16となります。これは検査陽性により、疾患のオッズが16倍に増加することを意味します。尤度比を用いることで、有病率が異なる集団でも検査の診断能力を一貫して評価できるという利点があります。

 

ROC曲線による総合的な診断性能評価

ROC曲線（Receiver Operating Characteristic curve）は、カットオフ値を変化させたときの感度と特異度の関係を視覚化したもので、検査の総合的な診断性能を評価する標準的な方法です。横軸に偽陽性率（1-特異度）、縦軸に真陽性率（感度）をプロットして曲線を描きます。

 

ROC曲線下面積（AUC: Area Under the Curve）は、0.5から1.0の値をとり、診断能力の総合指標として用いられます。AUCが0.5の場合は偶然と同等の診断能、0.7-0.8で良好、0.8-0.9で優秀、0.9以上で極めて優秀な診断能とされます。AUCが大きいほど、感度と特異度の両方を高いレベルで達成できる検査といえます。

 

ROC曲線上で最適なカットオフ値を決定する方法として、Youden指数（感度＋特異度-1）が最大となる点を選ぶ方法や、左上からの距離が最小となる点を選ぶ方法があります。ただし実際の臨床では、偽陽性と偽陰性のコストを考慮し、目的に応じて最適なカットオフ値を設定する必要があります。

 

検査精度の評価には、感度・特異度だけでなく、ROC曲線によるカットオフ値の最適化と、実際の有病率を考慮した陽性的中率の検討が不可欠です。これらの指標を総合的に理解することで、より適切な診断判断が可能となります。

 

参考文献。
日本臨床検査医学会「判断分析」では、感度・特異度・陽性的中率の計算方法と臨床応用について詳しく解説されています。
感度と特異度の違いと使い分けでは、診断評価指標の実践的な活用方法が説明されています。