CRPが正常値でも、血管狭窄はすでに進行している可能性があります。
大動脈炎症候群は、大動脈およびその第一次分枝・肺動脈・冠動脈に原因不明の肉芽腫性炎症が生じる大型血管炎です。わが国では「大動脈炎症候群」という名称が長く使われてきましたが、2015年の難病法施行に合わせて「高安動脈炎（Takayasu arteritis）」に病名が統一されました。本疾患は1908年、金沢医学専門学校の眼科医である高安右人博士が22歳女性の網膜変化として初めて報告したもので、その後に橈骨動脈の脈拍消失との関連が示されて「脈なし病」とも呼ばれてきた歴史を持ちます。
疫学的には、好発年齢は10歳代後半〜30歳代であり、発症ピークは20歳代です。男女比はおよそ1：6〜9と、圧倒的に女性が多い疾患です。令和4年度の医療受給者証保持者数は国内で4,642名、平成27年度の全国疫学調査では推定患者数5,320名と報告されており（難治性血管炎班）、国内では毎年200〜300名程度が新規発症していると推定されます。アジア・中南米に患者が偏在し、ヨーロッパや北米では希少疾患として扱われています。
重要な合併症として、大動脈弁閉鎖不全症（約35%）、潰瘍性大腸炎（約7.5%）、他の自己免疫疾患（約8.4%）が知られており、外科的介入を受ける患者は全体の20〜29%にのぼります。
病態生理の面では、HLA-B52が世界共通のリスクアレルであり、本邦の高安動脈炎患者の約30〜50%で陽性を示します。大動脈外膜の血管栄養血管（vasa vasorum）周囲からT細胞を主体とする単核球が浸潤し、マクロファージ活性化・多核巨細胞・肉芽腫形成を経て血管壁肥厚・狭窄・拡張へと進展する機序が想定されています。炎症が長期にわたると外膜の線維化が生じ、慢性期にはCT上で血管壁の全周性石灰化が特徴的に描出されます。
近年は腸内細菌叢異常との関連も報告されており、Campylobacter gracilisが大動脈瘤の形成・悪化に関与するという知見も蓄積されています。これは臨床的には炎症性腸疾患の合併を念頭に置いた問診の根拠になります。
難治性血管炎の医療水準・患者QOL向上に資する研究班による高安動脈炎の詳細解説（病態・疫学・治療フロー含む）
本邦の現行診断基準は、2015〜2016年度合同研究班による「血管炎症候群の診療ガイドライン（2017年改訂版）」で示されたもので、以下の3要素で構成されます。
| 項目 | 内容（概要） |
|---|---|
| A. 症状 | 全身症状・疼痛・眼症状・頭頸部症状・上肢症状・下肢症状・胸部症状・腹部症状・皮膚症状のうち1項目以上 |
| B. 画像検査所見 | 大動脈とその第一次分枝に多発性またはびまん性の肥厚性病変・狭窄性病変・拡張性病変のいずれかを認める |
| C. 鑑別疾患の除外 | 動脈硬化症・先天性血管異常・炎症性腹部大動脈瘤・感染性動脈瘤・梅毒性中膜炎・巨細胞性動脈炎・血管型ベーチェット病・IgG4関連疾患 |
診断カテゴリー（Definite）：Aのうち1項目以上＋Bのいずれかを認め、Cの除外ができたもの、が診断確定となります。
運用上、特に注意すべき点が2つあります。1つ目は、CRP・赤沈などの炎症反応は参考所見に過ぎず、診断の必須条件ではないという点です。ガイドラインおよび東大病院アレルギーリウマチ内科の記載にも明記されているとおり、「若年者で大動脈とその第一次分枝に多発性・閉塞性・拡張性病変を認めた場合は、炎症反応が陰性でも高安動脈炎を第一に疑う」とされています。つまり、CRP正常を根拠に本疾患を除外することは誤りです。これが多くの現場で診断遅延を引き起こす落とし穴になっています。
2つ目は、画像検査が確定診断の要という点です。造影CTは動脈壁の全周性ドーナツ状肥厚や内腔狭窄を把握でき、空間分解能が高く必須の検査です。ただし造影後期相で撮影する必要があり、早期相での撮影では壁肥厚の評価が不十分になります。CT angiography（CTA）は早期相での撮影が必要で、3次元画像処理の実施が推奨されます。超音波では総頸動脈の「マカロニサイン（壁の均一な肥厚）」が特徴的です。FDG-PET/CTは2018年に保険適用となり、活動性病変の可視化と治療効果判定に有用ですが、被ばく量が多いため繰り返し使用する際は頻度に留意します。
以前は発症から診断まで平均5年程度かかっていましたが、画像診断の普及により近年は1年余りに短縮されています。それでも「まだ1年ある」という認識が専門家の間でも共有されており、早期疑診・早期画像評価の徹底が今も重要な課題です。
難病情報センターによる高安動脈炎の診断基準・重症度分類の公式全文（指定難病40番・最新更新版）
2022年にアメリカリウマチ学会（ACR）とヨーロッパリウマチ学会（EULAR）が共同で改訂した分類基準は、本邦診断基準とは設計思想が異なります。この基準は「すでに中型または大型血管炎と診断されている患者を研究目的で分類する」ためのものであり、臨床現場での初診断に直接使うものではありません。
この点を正確に理解することが、臨床家として重要です。
まず適用前提として、「診断時年齢60歳以下」と「画像検査による血管炎所見の確認」が絶対必要条件（必須項目）です。その上で以下のスコアを加算します。
| カテゴリ | 項目 | 点数 |
|---|---|---|
| 臨床項目 | 女性 | +1 |
| 狭心症・虚血性心臓痛 | +2 | |
| 四肢の跛行 | +2 | |
| 血管雑音（大動脈・頸・鎖骨下など大型動脈） | +2 | |
| 上肢（腋窩・上腕・橈骨動脈）の脈拍減弱または消失 | +2 | |
| 頸動脈の脈拍異常または圧痛 | +2 | |
| 両上腕の収縮期血圧差が20 mmHg以上 | +1 | |
| 画像項目 | 罹患動脈領域が1領域（計9領域中） | +1 |
| 罹患動脈領域が2領域 | +2 | |
| 罹患動脈領域が3領域以上 | +3 | |
| 対称性（両側性）の動脈病変 | +1 | |
| 腹部大動脈＋腎または腸間膜動脈病変 | +3 |
合計5点以上で高安動脈炎に分類されます。感度93.8%・特異度99.2%（大阪大学呼吸器・免疫内科学）と報告されており、非常に高い識別能を誇ります。
本邦診断基準と2022年分類基準の最大の違いは、前者が「臨床現場での診断」を目的とするのに対し、後者が「血管炎の種類の分類」を研究・登録目的で行うための基準である点です。実臨床では本邦基準で診断し、研究・登録・論文報告では国際分類基準を参照するという使い分けが適切です。
また2022年基準で「60歳以下」が必須条件となっていることも注目ポイントです。60歳を超えた症例では本邦診断基準で対応することになります。中高年での発症例は増えており、高齢発症であっても大動脈炎症候群を念頭に置いた評価が必要なケースがあります。
大阪大学呼吸器・免疫内科学による2022年ACR/EULAR分類基準・治療推奨の詳細（EULAR推奨2023年画像検査基準も掲載）
高安動脈炎は厚生労働省の指定難病（No.40）に指定されており、重症度分類によって医療費助成の対象が決まります。重症度分類はⅠ度〜Ⅴ度の5段階で構成され、Ⅲ度以上が助成の対象です。
| 重症度 | 定義（概要） |
|---|---|
| Ⅰ度 | 診断基準を満たす所見があるが、特別な治療なしに経過観察、またはステロイド以外の短期治療で対応できる |
| Ⅱ度 | ステロイドを含む内科療法で軽快または経過観察可能 |
| Ⅲ度 | ステロイド・インターベンション・外科的療法にもかかわらず、しばしば再発し、病変の進行または遷延が認められる |
| Ⅳ度 | 大動脈弁閉鎖不全症・動脈瘤形成・腎動脈狭窄症・虚血性心疾患・肺梗塞など重大な合併症を認め、強力な内科・外科治療を必要とする |
| Ⅴ度 | うっ血性心不全・心筋梗塞・脳梗塞・腎不全・精神障害などの重篤な臓器機能不全を有し、厳重な治療・観察を必要とする |
重症度の判定において重要な留意点があります。治療開始後の重症度分類は、「適切な医学的管理下で治療が行われている状態で、直近6か月間で最も悪い状態」を医師が判断するとされています。これは症状が一時的に安定している時期だけで判断するのではなく、6か月間の経過を踏まえた評価が求められるという点で、申請書作成時に見落とされやすいポイントです。
また、重症度分類の基準を満たさない患者であっても、高額な医療を継続的に必要とする場合は医療費助成の対象となります。生物学的製剤（トシリズマブなど）を使用している患者はこの条件に該当する可能性が高く、重症度Ⅰ〜Ⅱ度であっても申請検討の価値があります。
血管病変の分布による沼野分類（Ⅰ型〜Ⅴ型）も予後評価に重要です。最も頻度が高いのはⅤ型（大動脈全体と分枝：25.8〜43.4%）とⅠ型（大動脈弓分枝のみ：28.0〜35.9%）です。さらに冠動脈病変を伴う場合はC(+)、肺動脈病変を伴う場合はP(+)を付記することで、より精緻な病態把握が可能になります。合併症の頻度は病型によって大きく異なるため、型の確認が治療計画の立案に直結します。
厚生省（難病支援センター）掲載の高安動脈炎・診断の手引き（Definite/Probable基準・画像所見の詳細含む）
治療の基本は、炎症の抑制によって血管病変の進行を防ぐことです。
初期治療は副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン0.5〜1 mg/kg/日）が第一選択です。2〜4週間の初期量投与後、毎週5 mgずつ減量して30 mg/日まで、その後毎週2.5 mgずつ20 mg/日まで、以降は月1.2 mg以内の速度で維持量5〜10 mg/日を目指します。寛解判定は症状・炎症マーカー・画像所見の三位一体で行います。
問題はステロイドの減量中に約60〜70%が再燃するという現実です。この高い再燃率が、免疫抑制薬や生物学的製剤の必要性を高めています。
2017年8月に本邦でステロイド抵抗性・減量困難例への保険適用が承認されたトシリズマブ（抗IL-6受容体抗体・162 mg皮下注/週）は、再燃例における寛解維持期間の延長が国内第III相試験（TAKT試験）で示された重要な選択肢です。ただし、トシリズマブ投与下ではCRPがIL-6抑制により強制的に陰性化するため、CRPによる疾患活動性のモニタリングが不可能になります。これは2017年改訂ガイドラインにも明記された重大な注意事項です。
トシリズマブ使用中の活動性評価では、FDG-PET/CTや造影MRIによる血管壁の炎症評価が不可欠です。ある症例報告では、トシリズマブ投与中にCRPが陰性であるにもかかわらず大動脈へのFDG集積が継続して認められ、血管リモデリングが進行していたことが報告されています（伊良部ら，2020）。画像が不可欠ということですね。
他の免疫抑制薬としては、メトトレキサート（8〜16 mg/週、葉酸併用）がEULARおよびACRのガイドラインで初期併用として推奨されていますが、2021年現在本邦では保険適用外です。アザチオプリン（1〜2 mg/kg/日）は保険適用内で使用可能な選択肢です。TNF阻害薬（インフリキシマブなど）は再燃例への有効性が報告されていますが、こちらも本邦では保険適用外です。
外科的治療（血管バイパス・ステントグラフト・弁置換・人工血管置換）は全体の20〜50%に適用されますが、活動性炎症が存在する状態での手術は再狭窄・合併症リスクが著しく高いため、FDG-PET/CT・造影CT・MRIで炎症の十分な鎮静化を確認してから介入することが原則です。
妊娠については、炎症所見がなく重篤な臓器障害・心機能異常がなければ基本的に妊娠・出産は可能ですが、妊娠を契機とした再燃例や腹部大動脈病変・腎血管性高血圧の管理が課題となります。高安動脈炎は若年女性に好発するため、妊娠・出産への対応は主治医と患者が早期から共有しておくべき重要テーマです。
日本循環器学会「血管炎症候群の診療ガイドライン（2017年改訂版）」全文PDF（治療フロー・推奨クラス・エビデンスレベル掲載）