骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の原因と歯科処置のリスク管理

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の原因とリスク因子を徹底解説

骨吸収抑制薬を長期服用している患者でも、口腔内を清潔に保てば抜歯しても顎骨壊死は起きないと思っていませんか？

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（MRONJ）の定義と診断基準

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw：MRONJ）は、2014年にアメリカ口腔顎顔面外科学会（AAOMS）が定義を改訂し、現在広く使われている診断基準が確立されました。

MRONJの診断には、以下の3条件をすべて満たす必要があります。

• 現在または過去に骨吸収抑制薬（ビスホスホネート製剤・デノスマブなど）を使用している
• 顎顔面領域に8週間以上持続する骨露出、または口腔内・口腔外の瘻孔を通じて探針で確認できる骨が存在する
• 顎骨への放射線治療歴がない

つまり「壊死骨の露出が8週間以上続く」が条件です。

重要なのは、放射線性顎骨壊死との鑑別です。放射線治療歴のある患者では、たとえ骨吸収抑制薬を使用していても、MRONJとは診断されません。歯科従事者として、問診票に放射線治療歴の確認項目を必ず設けておくことが前提となります。

ステージ分類はAAOMS 2014年基準によりStage 0〜3に分類されます。Stage 0は骨露出を伴わない非特異的な症状（疼痛・腫脹・麻痺など）のみの段階で、この時点ですでに注意が必要です。意外ですね。

日本口腔外科学会｜ビスフォスフォネート系薬剤と顎骨壊死に関するポジションペーパー

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の発症メカニズム：なぜ顎骨だけが壊死するのか

全身のどの骨でも骨吸収抑制薬は作用しているにもかかわらず、なぜ顎骨だけに壊死が集中するのか。これはMRONJを理解する上で最も重要な問いです。

現在有力とされている発症メカニズムは、複数の要因が重なり合って生じるとされています。

• 骨リモデリングの抑制：ビスホスホネート製剤は破骨細胞のアポトーシスを誘導し、骨のリモデリングを強力に抑制する。顎骨は咀嚼圧による常時的な骨リモデリングが必要な部位であり、この機能が失われると骨の微細損傷が蓄積する。
• 血管新生の抑制：一部のビスホスホネート製剤（特にゾレドロン酸）は血管内皮細胞の増殖を抑制し、骨への血流を低下させる。これが壊死の進行を促進する。
• 口腔内細菌の関与：口腔は常時細菌にさらされている環境であり、歯科処置による創傷から細菌が骨に直接侵入しやすい。
• 粘膜バリアの破綻：骨吸収抑制薬は口腔粘膜上皮の再生も抑制するため、傷が治りにくくなる。

顎骨はほかの骨と違い、口腔という細菌の多い環境に接しています。これが原則です。

特に注目されているのは、デノスマブ（商品名：プラリア、ランマーク）との関連です。デノスマブはビスホスホネートとは異なり骨に沈着しませんが、投与中止後に骨リモデリングが速やかに回復するため、ビスホスホネートとは異なる特性を持ちます。しかし発症率はビスホスホネート系に匹敵するとされており、軽視は禁物です。

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の主要リスク因子：薬剤の種類・投与経路・期間

MRONJのリスクは、使用する薬剤の種類と投与経路によって大きく異なります。これは臨床判断に直結する情報です。

リスクの高い薬剤・投与経路

薬剤・投与経路	代表的な製品名	主な適応	MRONJリスク
ゾレドロン酸（静注）	ゾメタ、アクラスタ	骨転移、骨粗鬆症	非常に高い（約1〜10%）
デノスマブ（皮下注）	ランマーク、プラリア	骨転移、骨粗鬆症	高い（約1〜2%）
経口ビスホスホネート	アレンドロン酸、リセドロン酸	骨粗鬆症	比較的低い（約0.01〜0.1%）

静注製剤のリスクが圧倒的に高いことがわかります。

注目すべきは、経口ビスホスホネートでも服用期間が4年を超えると発症リスクが有意に上昇するという報告があることです。短期服用なら問題ないと思っている患者・医療者は少なくありませんが、長期服用患者への対応は必須です。

また、ステロイド薬の併用はリスクをさらに高めます。関節リウマチや膠原病でステロイドとビスホスホネートを同時に使用しているケースでは、特に慎重な対応が求められます。

Mindsガイドラインライブラリ｜骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン（ビスホスホネートとMRONJリスクに関する記載あり）

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死を引き起こす歯科処置と局所リスク因子

薬剤リスクと並んで重要なのが、発症のトリガーとなる局所的な要因です。

最大のトリガーは抜歯です。AAOMSの報告によれば、MRONJ症例の約52〜61%が抜歯後に発症しています。これは単純な数字ですが、つまり抜歯がMRONJの最大の誘因ということですね。

ただし、自然発症（処置なしで発症）するケースも全体の25〜33%に及ぶと報告されており、「処置しなければ大丈夫」という考え方は正確ではありません。

局所リスク因子として確認されているものを以下に示します。

• 下顎臼歯部（上顎より下顎のほうが約2倍発症しやすい）
• 慢性根尖性歯周炎・辺縁性歯周炎の存在
• 義歯の不適合による粘膜への慢性刺激
• インプラント埋入（静注薬使用患者では特に高リスク）
• 歯周外科処置・歯槽骨整形術

口腔内の炎症が既に存在している状態での処置は特に危険です。炎症がある部位では、すでに骨の防御機構が低下しており、そこに骨吸収抑制薬の影響が加わると壊死へのリスクが急激に高まります。

歯周病のコントロールをしてから処置に臨む、というステップが条件です。

歯科従事者が見落としがちな全身的リスク因子と患者背景の把握方法

薬剤の種類・投与経路・期間、そして局所因子に加えて、患者の全身状態もMRONJ発症に強く影響します。ここは検索上位の記事ではあまり詳しく取り上げられていない、独自に押さえておくべき視点です。

発症リスクを高める全身的背景

• 悪性腫瘍（多発性骨髄腫・乳癌・前立腺癌が特に高リスク）
• 糖尿病（創傷治癒遅延・免疫機能低下）
• 慢性腎臓病（ビスホスホネートの排泄遅延）
• 喫煙（血流障害・骨リモデリング阻害）
• 低体重・栄養不良（骨再生能力の低下）
• 化学療法・ステロイド療法の併用

特に多発性骨髄腫でゾレドロン酸を静注している患者は、MRONJ発症リスクが最も高いグループとされています。発症率は一部報告で10%を超えるデータもあり、抜歯は基本的に避けるべき対象です。

厳しいところですね。

では、歯科従事者はどのように患者背景を把握すればよいでしょうか。問診票の設計が鍵です。「骨粗鬆症の薬を飲んでいますか？」という一般的な問いかけでは不十分で、「注射で骨を強くする治療を受けていますか？」という問いかけも必要です。患者自身が自分の薬の名前を把握していないケースが非常に多いためです。

薬剤名の確認は、お薬手帳の確認が最も確実です。処方元の主治医への照会を迷わず行うことも、リスク管理の基本といえます。主治医との連携が原則です。

MRONJの発症リスクが高い患者を事前に把握しておくことで、観血的処置の計画変更・休薬の検討・保存的治療への切り替えなど、選択肢を広げることができます。こうした事前準備こそが、患者を守ることに直結します。

日本歯科薬物療法学会誌（J-STAGE）｜MRONJに関する薬物療法・リスク因子の最新研究論文を参照できる