低疾患活動性の関節リウマチ：評価と治療目標の達成戦略

低疾患活動性と関節リウマチの治療目標・評価の実践

寛解基準をクリアした患者の約3割は、今もなお痛みが残っています。

この記事の3つのポイント

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低疾患活動性（LDA）の位置づけ

寛解が困難な長期罹患患者・関節破壊進行例では「低疾患活動性の維持」が当面の現実的な治療目標となる。T2T戦略のゴール設定を正確に理解することが大切です。

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3つの疾患活動性評価指標の使い分け

DAS28・SDAI・CDAIはそれぞれ算出方法と基準値が異なり、用途に応じた使い分けが必要。指標を間違えると疾患活動性を過大・過小評価するリスクがあります。

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低疾患活動性達成後の落とし穴

低疾患活動性を達成しても関節破壊が進行する症例が存在し、薬剤の自己判断中止は再燃率を大幅に高めます。定期的な評価と継続的なモニタリングが不可欠です。

このページの目次

低疾患活動性と関節リウマチの治療目標・評価の実践

低疾患活動性（LDA）が関節リウマチ治療で果たす役割

関節リウマチ（RA）の治療において、最終的な目標は「寛解（Remission）」の達成と維持です。しかし、すべての患者でそれが現実的かというと、必ずしもそうではありません。とりわけ、罹病期間が長い患者や、すでに不可逆的な関節破壊が進行している患者では、寛解の達成が困難なケースが多くあります。

そのような場合に設定されるのが、「低疾患活動性（LDA：Low Disease Activity）」という治療目標です。これは寛解の次に位置する状態であり、関節破壊の進行をできる限り抑制しつつ、患者のQOL（生活の質）を維持するために重要な概念です。

つまりLDA達成が条件です。

2001年時点では寛解を達成した患者の割合はわずか7.8％でしたが、2021年には60.8％へと急増しています（慶應義塾大学医学部のデータより）。この劇的な変化をもたらしたのは、メトトレキサート（MTX）の普及、生物学的製剤やJAK阻害薬の登場、そしてT2T（Treat to Target）戦略の定着です。低疾患活動性の患者も加えると、約80%の患者が良好な状態を維持できるとも報告されており、現代のRA治療の成果は目覚ましいものがあります。

寛解達成率が高まった今だからこそ、LDA維持の意義と限界を正確に把握することが、医療従事者に求められています。

以下の参考ページでは、T2T戦略の背景と低疾患活動性を含む治療目標設定の考え方が詳しく解説されています。

低疾患活動性の関節リウマチ評価指標：DAS28・SDAI・CDAIの使い分け

低疾患活動性の判定には、DAS28・SDAI・CDAIという3つの総合的疾患活動性評価指標が使用されます。それぞれ算出方法が異なるため、基準値も異なります。指標の違いを整理しておくことが原則です。

指標	寛解	低疾患活動性（LDA）	中等度疾患活動性	高疾患活動性
DAS28-ESR	<2.6	2.6以上〜3.2未満	3.2〜5.1	>5.1
DAS28-CRP	<2.3	2.3以上〜2.7未満	2.7〜4.1	>4.1
SDAI	≦3.3	3.3超〜11以下	11超〜26以下	>26
CDAI	≦2.8	2.8超〜10以下	10超〜22以下	>22

DAS28は圧痛・腫脹関節数（28関節）、患者VAS（100mmのラインで主観的状態を評価）、CRPまたはESRを組み合わせた複合スコアです。計算式がやや複雑ですが、経時的な疾患活動性の追跡に優れています。SDAIは圧痛・腫脹関節数に患者VAS・医師VAS・CRPを単純加算するため計算が容易です。CDAIはそこからさらにCRPを除くため、採血結果を待たずにリアルタイムで評価できる点が強みです。

注意が必要なのは、DAS28はすべて28関節で評価するため、足趾の関節が評価範囲に含まれないことです。足首や足趾に主な症状がある患者では、DAS28単独では疾患活動性を過小評価してしまうリスクがあります。これは現場で見落とされやすいポイントです。

また、患者VAS（全般評価）は精神的な不安やストレスの影響を受けやすく、純粋な炎症所見と混同されることがあります。痛みが強くてもCRPが正常範囲内にある患者では、非炎症性の疼痛（変形性関節症や線維筋痛症様の痛みなど）を鑑別する必要があります。これは大切な視点ですね。

各指標の算出方法と使い分けの詳細については、ナース専科の以下のページが臨床現場向けにわかりやすくまとめられています。

DAS、SDAI、CDAI｜関節リウマチの疾患活動性評価指標（ナース専科）

T2T戦略における低疾患活動性の関節リウマチ治療フロー

T2T（Treat to Target）とは、明確な数値目標を設定し、その達成状況を定期的に評価しながら治療を調整していく戦略です。関節リウマチにおけるT2Tのリコメンデーションでは、「寛解」を第一目標に掲げつつも、進行した患者や長期罹患患者では「低疾患活動性の維持」を当面の現実的な目標として認めています。

T2T実践上の重要な時間軸は以下の通りです。

🗓️ 治療目標が未達成の間：少なくとも3ヵ月ごとに薬物治療を見直す

🗓️ 中〜高疾患活動性の患者：毎月（場合によっては毎受診時）に疾患活動性を評価

🗓️ 低疾患活動性または寛解を維持している患者：3〜6ヵ月ごとの評価で対応可能

治療フローは段階的に構成されています。まずMTXを禁忌がなければ速やかに導入し、2〜4週間ごとに適切な投与量まで増量していきます。MTX単独で効果不十分な場合には従来型抗リウマチ薬（csDMARD）の併用を検討し、それでも治療目標が達成されない場合は生物学的製剤（bDMARD）またはJAK阻害薬の導入を検討します。

生物学的製剤は現在8種類（TNF阻害薬5種、IL-6阻害薬2種、T細胞選択的共刺激調節薬1種）が使用可能です。個々の患者によって効果の出方に差があるため、3〜6ヵ月以内に目標を達成できなければ別の製剤への切り替えを行います。例えば最初のTNF阻害薬で効果不十分でも、別のTNF阻害薬や他カテゴリの製剤に変更することで寛解・LDAが得られることがあります。

MTXについては用法が複雑な点にも注意が必要です。1週間あたりの投与量を1〜3回に分割し、分割投与の場合は12時間間隔で1〜2日間かけて服用します。葉酸製剤を適宜併用するため、服薬過誤やアドヒアランス低下が起きやすい構造となっています。高齢患者では特に「毎日飲んでしまう」というケースが毎年1〜2人発生すると報告されており、服薬指導の反復確認が求められます。

また、葉酸含有サプリメントを服用している患者ではMTXの有効性が減弱する可能性があるため、定期的なサプリメント確認も重要です。これは意外なポイントです。

T2TリコメンデーションとRA治療フローの全体像は以下の日本リウマチ学会ガイドラインページが参考になります。

関節リウマチの治療方針（旭化成 RA HOTNET）

低疾患活動性が達成されても見落とされがちな関節リウマチの残存リスク

低疾患活動性を達成したからといって、治療の問題がすべて解決するわけではありません。これが原則です。

まず注意すべきは、疾患活動性指標のスコアが低値でも、画像上の関節破壊が継続進行しているケースが存在することです。CRPが正常範囲内であっても、超音波検査やMRIでは滑膜炎の残存が確認されることがあります。臨床的には低疾患活動性と判定されていても、画像では骨びらんや関節裂隙の狭小化が進んでいる、という乖離が起こりえます。

次に、寛解基準をクリアした患者の約3割には痛みが残存しているというデータがあります（金子祐子教授の報告）。この「残存疼痛」は、必ずしも炎症活動性を反映しているわけではなく、変形性関節症的な機械的疼痛や、線維筋痛症様の中枢性疼痛が関与していることが少なくありません。痛みがあるからといって即座に治療強化を行うのではなく、疼痛の性質を丁寧に見極めることが求められます。

さらに、関節リウマチ患者はサルコペニアになりやすいという点も重要です。同じBMI（体格指数）であっても、健常者と比較して筋肉量が少なく体脂肪量が多い「サルコペニア肥満」の状態にある患者が多いと報告されています。疾患活動性のコントロールだけに目を向けて身体機能評価を疎かにすると、関節破壊とは独立した身体機能低下が見過ごされてしまいます。

HAQ（Health Assessment Questionnaire）などの生活機能評価ツールを使い、「靴ひもを結べるか」「ボタンをかけられるか」といった具体的な日常動作の変化をスコアで追うことが、より包括的な管理につながります。これは使えそうです。

🔍 画像評価：LDA達成後も定期的に超音波・X線で関節破壊の進行を確認

💊 残存疼痛の鑑別：炎症性疼痛か非炎症性疼痛かを判断し、対応を分ける

🏃 身体機能の維持：HAQスコアや筋量・歩行速度のモニタリングも視野に入れる

🦷 感染症予防：インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種を推奨（生ワクチンは免疫抑制中は不可）

低疾患活動性維持中の関節リウマチ治療：減量・中止判断と再燃リスクの考え方

低疾患活動性を達成・維持できた患者に対して、次に検討されるのが薬剤の減量です。生物学的製剤やJAK阻害薬での治療中に寛解または低疾患活動性が安定して維持されている場合、ガイドラインは減量を条件付きで推奨しています。

ただし、「減量」と「中止」は明確に区別して考えることが重要です。

生物学的製剤（特にTNF阻害薬）を中止すると、継続例と比較して再燃率が有意に高くなるという無作為化比較試験の報告があります（2025年のACR発表）。インフリキシマブの中止試験（RRRスタディ）では、中止群の56%で1年以内に病勢悪化が確認された一方、約44%の患者は再燃なく低疾患活動性を維持できたとも報告されています。再燃した場合でも、多くの患者では治療再開により再び寛解・LDAに戻ることができますが、再燃を繰り返す間に関節破壊が進行するリスクを念頭に置く必要があります。

JAK阻害薬についても同様に、減量は継続に比べて再燃リスクが上昇するものの、慎重な経過観察のもとで減量は可能とされています（日本リウマチ学会ガイドライン2022）。また、3〜5年の持続的な寛解または低疾患活動性が維持された場合には、免疫抑制療法の中止を目標とした減量が条件付きで推奨されるという最新報告もあります（ACR 2025）。

減量を検討する際は以下のような患者側の条件を確認することが望ましいです。