IL-17阻害薬の適応と疾患別の選び方・注意点

IL-17阻害薬の適応疾患は乾癬だけと思っていませんか？強直性脊椎炎や掌蹠膿疱症など適応は広がり続けています。薬剤ごとの違いや禁忌まで、実臨床で役立つ情報を解説します。
医療情報

IL-17阻害薬の適応・疾患別の選び方と使用上の注意点

炎症性腸疾患がある患者にIL-17阻害薬を使うと、乾癬は改善するのに腸炎が悪化することがあります。


この記事の3つのポイント
💊
IL-17阻害薬の適応は乾癬だけではない

強直性脊椎炎・乾癬性関節炎・掌蹠膿疱症など、適応疾患は年々拡大。薬剤ごとに適応が異なるため正確な把握が必要です。

⚠️
炎症性腸疾患への使用は要注意

IL-17は腸管バリア保護に関与しており、IBD患者への投与は新規腸炎誘発リスクがある逆説的な注意点があります。

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薬剤選択には標的分子の違いが重要

IL-17Aのみ、IL-17受容体A、IL-17A＋IL-17Fと標的が異なる4剤。疾患・合併症・既往歴に応じた使い分けが求められます。


IL-17阻害薬の適応疾患一覧と承認されている薬剤の種類



IL-17阻害薬の適応疾患一覧と承認されている薬剤の種類
IL-17阻害薬は現在、日本国内で4剤が使用可能です。 セクキヌマブ（コセンティクス®）、イキセキズマブ（トルツ®）、ブロダルマブ（ルミセフ®）、ビメキズマブ（ビンゼレックス®）の4種類で、それぞれ標的分子が異なります。


関連）http://www.spondyloarthritis.jp/guideline/guideline_1.html


標的の違いはシンプルに整理できます。


薬剤名（商品名） 標的分子 主な適応疾患
セクキヌマブ（コセンティクス®） IL-17A 尋常性乾癬・PsA・AS・nr-axSpA
イキセキズマブ（トルツ®） IL-17A 尋常性乾癬・PsA・AS・nr-axSpA
ブロダルマブ（ルミセフ®） IL-17受容体A 尋常性乾癬・膿疱性乾癬・乾癬性紅皮症・掌蹠膿疱症（PPP）
ビメキズマブ（ビンゼレックス®） IL-17A＋IL-17F 尋常性乾癬・膿疱性乾癬・乾癬性紅皮症


つまり「同じIL-17阻害薬」でも、適応できる疾患は薬剤ごとに大きく異なります。 処方前に添付文書と最新の承認情報を必ず確認することが原則です。


関連）nr-axspa/">https://www.ryumachi-jp.com/publish/guide/guide_il-17_psa_as_nr-axspa/


参考：脊椎関節炎（PsA・AS・nr-axSpA）へのIL-17阻害薬使用手引き（改訂版）
乾癬性関節炎・強直性脊椎炎・nr-axSpAに対するIL-17阻害薬使用の手引き改訂版 – 脊椎関節炎研究会


IL-17阻害薬の適応と強直性脊椎炎・PsAにおける使用基準

強直性脊椎炎（AS）や乾癬性関節炎（PsA）にIL-17阻害薬を使う際には、明確な使用基準があります。 PsAでは、NSAIDsや合成抗リウマチ薬（sDMARDs）を3か月以上継続使用してもコントロール不良な場合が対象です。これはだいたい「4クール以上、外来受診回数にして6〜12回以上」継続した後という目安になります。


関連）https://www.ryumachi-jp.com/publish/guide/guide_il-17_psa_as_nr-axspa/


さらに厳しい基準もあります。


  • 🦴 画像検査で骨びらん・骨新生の進行を認める
  • 📊 中等度以上の疾患活動性（DAPSAスコア＞14、またはMDA未達成）
  • 🔬 日和見感染リスクが低いこと：末梢血白血球数4000/mm³以上、リンパ球数1000/mm³以上、血中β-Dグルカン陰性


感染リスクの確認が条件です。 ASにおいても同様にNSAIDsへの反応不十分が投与の前提となっており、IL-17阻害薬はあくまで「既存治療に上乗せまたは切り替え」で使う薬です。


関連）https://www.ryumachi-jp.com/publish/guide/guide_il-17_psa_as_nr-axspa/


EULAR 2022のガイドラインでは、繰り返すぶどう膜炎や活動性の炎症性腸疾患（IBD）合併例では、IL-17阻害薬よりもモノクローナルTNF阻害薬が優先されるとされています。 重篤な乾癬が合併している場合は、逆にIL-17阻害薬が好まれる場面もあります。


関連）https://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm220/eular2022_hyo3.html


参考：EULAR 2022推奨 – 脊椎関節炎治療のTNF阻害薬とIL-17阻害薬の位置づけ
TNF阻害薬またはIL-17阻害薬 – 日本リウマチ学会


IL-17阻害薬の適応と掌蹠膿疱症（PPP）への新たな保険適用

乾癬の治療薬として開発されたIL-17阻害薬ですが、掌蹠膿疱症（PPP）への適応が追加承認されたのは2023年8月のことです。 ブロダルマブ（ルミセフ®）がPPPに対してIL-17経路阻害薬として初めて承認されました。意外ですね。


関連）https://www.kyowakirin.co.jp/pressroom/news_releases/2023/20230823_01.html


PPP（掌蹠膿疱症）は手のひらや足の裏に無菌性の膿疱が繰り返しできる慢性炎症性皮膚疾患で、日常生活動作（ADL）への影響が大きいにもかかわらず、長年有効な治療薬が限られていました。 IL-23阻害薬2種類とIL-17阻害薬1種類（ブロダルマブ）が現在、PPPに対して保険適用を持っています。


関連）https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.24733/pd.0000004269


ただし注意点が1つあります。 国内の臨床試験では、ブロダルマブ投与中に壊疽性膿皮症に類似した病変が誘発されたとの報告が散見されています。PPPへの使用にあたっては、皮膚症状の変化を慎重に観察することが求められます。


関連）https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.24733/pd.0000004269


  • ✅ PPPへの適応：ブロダルマブのみ（2023年8月承認）


関連）https://www.kyowakirin.co.jp/pressroom/news_releases/2023/20230823_01.html

  • ⚠️ 使用中に壊疽性膿皮症類似病変の誘発報告あり


関連）https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.24733/pd.0000004269

  • 📋 既存治療（外用療法・光線療法など）が効果不十分な患者が対象


関連）https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.24733/pd.0000004269


参考：ルミセフ®の掌蹠膿疱症に関する国内承認情報
ルミセフ®の掌蹠膿疱症への適応追加承認 – 協和キリン プレスリリース


IL-17阻害薬の適応と炎症性腸疾患（IBD）における逆説的悪化リスク

ここが最も見落とされやすいポイントです。IL-17は腸管のバリア機能を維持する役割を持っているため、IL-17をブロックすると腸管バリアが低下し、IBDが悪化するリスクがあります。


関連）https://tuneyoshida.hatenablog.com/entry/IL17-IBD


どういうことでしょうか？ 乾癬や関節炎では炎症を引き起こすIL-17を抑えることで症状が改善します。しかし腸管においてはIL-17が「防御側」に回っているため、同じ薬が逆の方向に働いてしまうのです。


関連）https://tuneyoshida.hatenablog.com/entry/IL17-IBD


実際に、抗IL-17受容体モノクローナル抗体の投与がIBDの新規発症や既存のIBD悪化と関連するケースが報告されています。 IBDはIL-17シグナル伝達の調節異常を特徴とするにもかかわらず、IL-17阻害薬はIBD患者に対して有効性を示さないという逆説的な事実が明らかになっています。


関連）https://academia.carenet.com/share/news/4d1d48de-c826-44c0-82fc-9be50836cdac



関連）https://hinohifuka.com/illness/psoriasis/774/

  • 🦠 真菌（カンジダ等）感染症のある患者もIL-17阻害薬の使用を避けるべき理由が同じ機序にある


関連）https://hinohifuka.com/illness/psoriasis/774/

  • 📝 投与前に消化器症状の問診と必要に応じた内視鏡所見の確認が望ましい


関連）https://tuneyoshida.hatenablog.com/entry/IL17-IBD


IBD合併のリスクが高い患者では、TNF阻害薬（特にモノクローナル抗体製剤）への変更・選択を優先する方針がガイドラインでも支持されています。


関連）https://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm220/eular2022_hyo3.html


参考：IL-17阻害薬がなぜ腸炎を悪化させるか、機序の解説
なぜIL-17阻害薬は腸炎を悪化させるか？ – リウマチ膠原病徒然日記


IL-17阻害薬の適応における標的分子の違いと実臨床での薬剤選択の視点

IL-17Aのみを阻害するセクキヌマブ・イキセキズマブと、IL-17受容体A全体を阻害するブロダルマブ、そしてIL-17A＋IL-17F両方を阻害するビメキズマブ。標的が異なると、有効性・副作用プロファイルも変わります。


関連）https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000001.000093734.html


これは使えそうです。ビメキズマブはIL-17Fも同時に阻害するため、IL-17Aのみの阻害と比較してさらに大きな炎症抑制効果が期待されています。 グローバル第III相試験では、プラセボ・ウステキヌマブ・アダリムマブ・セクキヌマブを対照とした比較で高い皮疹消失率が確認されています。


関連）https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000001.000093734.html


実臨床での薬剤選択のポイントは以下の通りです。


  • 🏥 乾癬のみの場合：4剤いずれも選択肢。皮疹消失を重視するならビメキズマブの有効性データが豊富


関連）https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000001.000093734.html

  • 🦴 AS・PsA合併の場合：セクキヌマブ・イキセキズマブ・ブロダルマブ・ビメキズマブのいずれも適応あり


関連）http://www.spondyloarthritis.jp/guideline/guideline_1.html

  • 🖐️ PPP（掌蹠膿疱症）の場合：ブロダルマブのみ適応（壊疽性膿皮症様病変の観察必須）


関連）https://www.kyowakirin.co.jp/pressroom/news_releases/2023/20230823_01.html

  • 🚫 IBD合併の場合：IL-17阻害薬は原則回避。TNF阻害薬を優先


関連）https://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm220/eular2022_hyo3.html

  • 🍄 反復性カンジダ感染の既往：IL-17阻害薬は真菌感染を増悪させる可能性があり慎重に


関連）https://hinohifuka.com/illness/psoriasis/774/


薬剤ごとのローディング投与や維持投与の間隔にも差があります。 セクキヌマブとイキセキズマブは初期のローディング量が多めで投与間隔は短め、ビメキズマブは16週目まで4週間隔・その後8週間隔という投与スケジュールです。 患者の通院負担や自己注射の可否も含めて、薬剤選択を検討することが大切です。


関連）https://www.radionikkei.jp/maruho_hifuka/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-220418.pdf


また、「IL-17阻害薬を使い始めたら終生継続」というわけではありません。 TNF阻害薬で効果不十分だった場合にIL-17阻害薬へのスイッチが推奨され、逆にIL-17阻害薬が奏功しない場合はJAK阻害薬や他の生物学的製剤への変更も考慮されます。治療目標（T2T）を設定し、定期的な疾患活動性評価（DAPSAやPASDASなど）を繰り返しながら治療方針を柔軟に見直す姿勢が求められます。


関連）https://www.ryumachi-jp.com/publish/guide/guide_il-17_psa_as_nr-axspa/




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