TKA医療と看護に必要な術後管理の知識

TKAの医療と看護で押さえるべき術後管理の全知識

術後48時間以内に積極的に膝を動かすと、回復が3割速くなります。

TKA（人工膝関節全置換術）とは何か：医療従事者が知るべき基礎知識

TKA（Total Knee Arthroplasty）とは、変形性膝関節症や関節リウマチなどにより著しく損傷した膝関節を、金属やポリエチレン製の人工関節に置き換える外科手術です。日本では年間およそ9万件以上が実施されており、整形外科領域における最も頻度の高い手術の一つに位置づけられています。

患者層は60〜80代が中心です。特に変形性膝関節症は女性に多く、TKA患者全体の約7割を女性が占めるというデータもあります。医療従事者として、患者の性別・年齢・基礎疾患を把握することが術後ケアの出発点となります。

手術では、大腿骨・脛骨・膝蓋骨の関節面をそれぞれ切除し、専用のインプラントを骨セメントまたはセメントレスで固定します。手術時間は平均1.5〜2時間程度で、出血量は平均200〜500mLほどとされています。術中・術後の出血管理も看護師が意識すべき重要ポイントです。

つまり、TKAは「関節を人工物に替えることで痛みをなくし、歩行能力を取り戻す手術」です。

術後の目標は単なる疼痛軽減にとどまりません。膝関節の可動域（ROM）を術後3ヶ月で90度以上確保すること、術後6ヶ月で日常生活動作（ADL）を自立させることが、多くの施設で目標として設定されています。看護師はこの目標を念頭に置きながら、リハビリテーション科と連携した支援を行います。

TKA術後の看護アセスメント：バイタルと局所観察のポイント

術後看護において最初に行うべきは、系統的なアセスメントです。TKAでは全身麻酔または脊椎麻酔が用いられるため、麻酔覚醒状態・呼吸状態・循環動態の安定確認が術後帰室直後の最優先課題となります。

バイタルサインは術後2時間は15分ごと、その後安定すれば1時間ごとに測定することが多いです。血圧・脈拍・SpO₂に加え、術後出血が多いため尿量モニタリングも欠かせません。尿量が0.5mL/kg/時間を下回る場合は循環不全を疑い、速やかに医師へ報告します。

局所観察も重要です。創部周囲の発赤・腫脹・熱感・滲出液の性状を観察し、記録します。とくに術後24〜48時間は出血リスクが高く、ドレーン排液の色と量をこまめに確認することが必要です。排液が鮮血色で100mL/時間を超える場合は異常サインです。

観察は記録とセットが原則です。

また、下肢循環の観察も見落とせません。足背動脈の触知、末梢冷感の有無、足趾の色調変化などを定期的にチェックします。これはDVT（深部静脈血栓症）の早期発見にもつながります。DVTは術後2〜7日目に発症ピークがあるとされており、この期間の観察密度を高めることが推奨されます。

疼痛評価ではNRS（Numerical Rating Scale）やVAS（Visual Analogue Scale）を用いて、安静時・運動時それぞれのスコアを記録します。疼痛が強いとリハビリへの参加意欲が低下し、回復が遅れる悪循環に陥ります。疼痛コントロールは回復の土台です。

TKA看護におけるDVT・肺塞栓予防と合併症への対応

TKAの術後合併症のうち、最も注意が必要なのがDVT（深部静脈血栓症）と肺塞栓症（PE）です。TKA後のDVT発症率は、予防なしでは40〜60%にのぼるとする研究もあります。これは非常に高いリスクです。

そのため、現在の標準ケアでは多角的な予防戦略がとられています。薬物療法としては、抗凝固薬（エノキサパリン、リバーロキサバンなど）の術後投与が一般的です。リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）は術後6〜35日間の継続投与が推奨されており、内服確認は看護師の重要な業務です。

機械的予防としては、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫装置（IPC：フットポンプ）の装着があります。IPCは術後帰室直後から装着を開始し、歩行開始後も安静時には使用を継続することが多いです。装着中は皮膚トラブルがないかも確認します。

早期離床が最大の予防策です。

肺塞栓症のサインとして、突然の呼吸困難・胸痛・血圧低下・SpO₂の急低下が挙げられます。これらが出現した場合は迷わず緊急対応に入り、医師への即時報告・酸素投与・ルート確保を行います。看護師がこの判断を数分遅らせるだけで、致死的な転帰につながるリスクがあります。

その他の合併症として、感染（創部感染・深部感染）、関節拘縮、術後せん妄なども見逃せません。特に高齢患者では術後せん妄が10〜20%に発生するとされており、夜間の体動や点滴自己抜去に注意が必要です。せん妄予防には日中の覚醒促進・昼夜のリズム維持・家族の付き添いが効果的であることが示されています。

TKA術後の早期リハビリと看護師の関わり方：他職種連携の実際

TKAの術後リハビリは、現在では「術後翌日からの離床開始」が標準的プロトコルとなっています。これはERAS（Enhanced Recovery After Surgery）プログラムの普及によるもので、早期離床が術後合併症を約20%減少させるというエビデンスが背景にあります。

意外かもしれませんが、術後翌日に立位をとることは危険ではありません。

リハビリの具体的な流れとしては、術後1日目に端坐位・立位練習、2〜3日目に平行棒での歩行練習、4〜7日目に松葉杖や歩行器での歩行自立、という段階が目安となります。理学療法士（PT）が主導しますが、看護師は病棟での歩行補助・転倒防止という重要な役割を担います。

看護師がリハビリ場面で注意すべき点は、患者の疼痛状態・血圧変動・めまいの有無です。とくに術後早期は起立性低血圧が起こりやすく、急に立たせると転倒リスクが高まります。端坐位で1〜2分待機させてから立位に移行する手順を徹底します。

転倒は術後最大のリスクです。

ROM（可動域）訓練においては、持続的他動運動装置（CPM：Continuous Passive Motion）を使用する施設もあります。CPMは膝関節の屈曲・伸展を自動的に繰り返す器械で、術後の関節拘縮予防に使用されてきました。ただし近年はCPMの効果に対するエビデンスが弱いとする見解も増えており、積極的なリハビリとの組み合わせが重視されています。

多職種連携（MDT）の観点では、看護師・PT・OT（作業療法士）・MSW（医療ソーシャルワーカー）・薬剤師が連携してカンファレンスを行い、退院後の生活を見据えた退院支援計画を立案します。入院期間は近年短縮傾向にあり、平均在院日数は2週間程度となっている施設も多いため、早期からの退院調整が必要です。

TKA患者への退院指導と看護計画：再入院を防ぐための患者教育

TKAの術後管理において、退院後の患者指導は再入院率を左右する最重要課題のひとつです。術後30日以内の再入院率は約5〜8%とされており、その原因の多くが「術後感染」「転倒による骨折」「疼痛コントロール不良」です。適切な退院指導でこれらは防げます。

退院指導の内容として、まず創部ケアについて指導します。退院時に創部が閉鎖されていても、術後3〜4週間は入浴時の湯船への浸漬を避けるよう伝えます。シャワー浴は術後約2週間から可能なケースが多いですが、施設の方針に沿って説明します。創部の発赤・腫脹・膿性分泌物が出た場合はすぐに受診するよう指示します。

次に服薬管理の指導が重要です。抗凝固薬は退院後も服用を継続する場合があり、自己中断すると血栓リスクが上昇します。副作用（出血傾向・皮下出血・鼻血など）についても事前説明を行い、異常があれば即座に連絡するよう伝えます。

服薬の自己中断は絶対NGです。

日常生活動作（ADL）の制限についても丁寧に説明します。術後3〜6週間は正座・深く膝を曲げる動作・和式トイレの使用を避けます。階段昇降は「昇りは健側から、降りは患側から」というルールを繰り返し指導します。これは「手すりは患側」という思い込みを修正する重要なポイントでもあります。

自宅環境の整備も看護師が働きかけるべき点です。転倒予防として、床のカーペットの端の固定・玄関の段差解消・トイレや浴室の手すり設置が有効です。MSWと連携して介護保険申請の支援を行うことで、患者の生活環境整備をスムーズに進められます。介護保険の住宅改修費用は最大20万円まで補助が受けられるため、患者・家族にとっても大きなメリットです。

看護計画の記録においては、「疼痛」「感染リスク」「転倒リスク」「知識不足」「ADL低下」などをNANDA看護診断のフォーマットで整理し、介入目標と評価基準を明確にしておくことが重要です。記録の精度が看護の質を担保します。

参考リンク先：日本整形外科学会による人工関節に関する患者向け情報ページ。TKAの術式・合併症・リハビリについて権威ある情報が掲載されており、患者指導の際の資料としても活用できます。

日本整形外科学会｜変形性膝関節症と人工膝関節について

参考リンク先：日本血栓止血学会による深部静脈血栓症（DVT）の診断・治療ガイドラインに関連するページ。TKA術後のDVT予防プロトコル立案の根拠として参照できます。

日本血栓止血学会｜公式サイト（DVT・肺塞栓症ガイドライン関連）