薬剤感受性SRの判定基準と抗菌薬選択の正しい読み方

薬剤感受性SRの判定と抗菌薬の適切な選択

S判定の抗菌薬を使っても、約30%の症例で治療失敗が起きることがあります。

薬剤感受性SRの基本：S・I・R判定が意味すること

薬剤感受性試験の結果は、S（Susceptible：感受性）・I（Intermediate：中間）・R（Resistant：耐性）の3区分で報告されます。 この判定は、米国臨床検査標準委員会（CLSI）が定めたブレイクポイントを基準に、MIC（最小発育阻止濃度）値と照合して決定されます。 medbb(https://www.medbb.net/public/kipn/h181602.pdf)

S判定が意味するのは「推奨された通常投与量で治療を行う場合に臨床的効果が期待できる」ということです。 言い換えると、投与量・投与経路・患者の免疫状態が前提条件として含まれており、単に「試験管内で菌が死んだ」という意味ではありません。これが基本です。 hamamatsushi-naika(https://hamamatsushi-naika.com/files/162.pdf)

I判定（中間）については、「通常投与量では効果が低い」または「抗菌薬移行性の良好な部位の感染症の場合に効果が期待される」というニュアンスがあります。 泌尿器感染などで尿中濃度が高い抗菌薬を使う場合、I判定でも実臨床では有効なケースがあるのです。意外ですね。 medbb(https://www.medbb.net/public/kipn/h181602.pdf)

R判定は「臨床的な効果は期待できない」とされますが、これも絶対ではなく、感染部位への薬剤移行性や宿主免疫との複合的な判断が必要です。 判定はあくまで臨床判断を補助するツールです。 shiminhp.fcho(https://shiminhp.fcho.jp/files/uploads/FCH-BLIIN%E3%80%80%E7%AC%AC4%E5%8F%B7.pdf)

• S：通常投与量で臨床効果が期待できる（感受性）




• I：大量投与または薬剤移行性の高い部位では有効な場合がある（中間）




• R：通常投与では臨床効果が期待できない（耐性）




• N（No Data）：CLSIの判定基準が設定されていない組み合わせ

hkk.co(https://www.hkk.co.jp/cms/wp-content/uploads/2016/03/h2014_43-1.pdf)

薬剤感受性SRのブレイクポイントとMIC値の読み方

ブレイクポイントとは、in vitroの薬剤感受性検査成績をS・I・Rに分類するための閾値であり、疫学的カットオフ値とは異なる概念です。 疫学的カットオフが「野生型と非野生型を分ける基準」であるのに対し、ブレイクポイントは「臨床的治療効果を予測するための基準」です。つまり目的が違います。 jantianim(https://jantianim.org/wp-content/uploads/2024/03/15243311262928203f90df16cd061afb.pdf)

同じMIC値でも、菌種が異なれば判定が変わる場合があります。 例えば、あるセファロスポリン系薬剤では、CMZ（セフメタゾール）ではR判定なのに、CAZやCFPMでは同じMIC値でもS判定になる具体例が知られています。 数値だけで判断すると誤った抗菌薬選択につながります。 city.hiroshima.med.or(https://www.city.hiroshima.med.or.jp/hma/center-tayori/200906/center200906-02.pdf)

項目	ブレイクポイント	疫学的カットオフ（ECOFF）
目的	治療効果予測（S/I/R分類）	耐性獲得の有無の検出
基準設定の根拠	PK/PDデータ・臨床成績	野生型菌株のMIC分布
臨床応用	抗菌薬選択の判断に使う	サーベイランス・耐性モニタリング

MIC値の報告では、同じS判定であっても「MIC値がブレイクポイントの上限ギリギリ」と「MIC値が非常に低い」では、臨床的な信頼性に差があります。 数字が小さいほど少量の抗菌薬で菌の発育を抑えられることを意味し、より高い安全域があると解釈できます。これは使えそうです。 labo.city.hiroshima.med.or(http://www.labo.city.hiroshima.med.or.jp/wp-01/wp-content/uploads/2014/01/center200906-02.pdf)

参考：薬剤感受性試験とブレイクポイントの問題点について詳しく解説されています。

日本化学療法学会「薬剤感受性試験とブレイクポイント，その問題点と今後の展望」

薬剤感受性SRでVery Major Errorが起きるメカニズム

薬剤感受性試験には、判定誤差の分類として「Very Major Error（VME）」「Major Error（ME）」「Minor Error」の3段階があります。 中でも最も危険なのがVery Major Errorです。 congress.jamt.or(http://congress.jamt.or.jp/j70/pdf/special/9021.pdf)

VMEとは、「本来R（耐性）の菌をS（感受性）と誤報告してしまう」ことを指します。 この誤報告に基づいて抗菌薬が投与されると、効かない薬を使い続けることになり、治療失敗・菌血症の遷延・耐性菌の拡散につながる重大リスクをはらみます。結論は、SとRの誤分類は命に関わります。 congress.jamt.or(http://congress.jamt.or.jp/j70/pdf/special/9021.pdf)

一方、Major Error（ME）は「本来S（感受性）の菌をR（耐性）と報告してしまう」ケースです。 こちらは有効な薬が使えなくなるリスクですが、VMEと比べれば直接的な治療失敗リスクは低いとされます。しかし、選択肢を狭めることで間接的に治療の質が下がります。 congress.jamt.or(http://congress.jamt.or.jp/j70/pdf/special/9021.pdf)

• 🔴 Very Major Error（VME）：R菌をS判定 → 無効な抗菌薬を投与し治療失敗




• 🟡 Major Error（ME）：S菌をR判定 → 有効な抗菌薬を不使用




• 🟢 Minor Error：S/I/Rの境界近傍の誤分類（臨床影響は比較的小さい）

正しいS判定を報告するためには、①菌の同定が正確であること、②CLSIの判定基準を正しく適用していること、③検査機器のキャリブレーションが適切であること、の3つが必要条件です。 S判定の品質管理が原則です。 congress.jamt.or(http://congress.jamt.or.jp/j70/pdf/special/9021.pdf)

参考：VMEを含む薬剤感受性判定エラーの分類・実例について詳しく掲載されています。

日本臨床衛生検査技師会「微生物検査における薬剤感受性試験の結果と医師の抗菌薬選択」

薬剤感受性SRの自然耐性と報告変換ルールの落とし穴

菌種によっては、特定の抗菌薬に対して「自然耐性（Intrinsic resistance）」を持つものがあります。 この場合、MIC値がブレイクポイントを下回っていても、検査室はその結果をR（耐性）へ変換して報告する義務があります。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1542201214)

これが「MIC値が感性ブレイクポイント以下でも、結果をR報告へ変換する」という、検査の現場で混乱を招きやすいルールです。 例えば、クレブシエラ属に対するアンピシリンなど、構造的に効かない組み合わせでは、たとえ機械がS判定を出しても、正しい専門的判断としてRへ変換されます。これだけ覚えておけばOKです。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1542201214)

自然耐性の代表例を整理すると以下のとおりです。 note(https://note.com/idshowa/n/n27940189e56c)

• 緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）→ アンピシリン・セファゾリンなどに自然耐性




• クレブシエラ属 → アンピシリン・アモキシシリンに自然耐性




• 腸球菌（Enterococcus属）→ セファロスポリン系薬に自然耐性




• リステリア → セファロスポリン系薬に自然耐性

このような「S報告禁止ルール」を知らないまま機械判定をそのまま使うと、VMEを引き起こす可能性があります。 報告変換ルールの確認は、施設の検査マニュアルと定期的なCLSIアップデートで行うのが標準的です。 note(https://note.com/idshowa/n/n27940189e56c)

参考：S・I・R判定から耐性機序を推測する方法・抗菌薬選択の実践的解説。

感染症診療・感染対策ノート「感受性検査結果から抗菌薬耐性機序を予想する」

薬剤感受性SRの結果をアンチバイオグラムで活かす現場視点

薬剤感受性試験の結果を個々の症例だけに使うのでなく、施設全体に蓄積してアンチバイオグラム（感受性率表）を作成することが、感染対策・抗菌薬適正使用の両面で非常に重要です。 これは施設固有のデータになります。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1543208618)

アンチバイオグラムは、自施設で分離された菌株の抗菌薬別感受性率を集計した一覧表で、エンピリック治療（原因菌が確定する前の経験的治療）の指針として活用されます。 大阪大学医学部附属病院のように、感受性率を色分けして視覚的に把握しやすくしている施設もあります。 いいことですね。 med.osaka-u.ac(https://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/hp-lab/rinkenhome/subfile/DCMI/kanjuseirituhyou_mikata.html)

med.osaka-u.ac(https://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/hp-lab/rinkenhome/subfile/DCMI/kanjuseirituhyou_mikata.html)

感受性率	臨床上の意味
90〜100%	ファーストライン候補として非常に有力
70〜89%	有効な可能性が高いが代替薬の検討も視野に
50〜69%	感受性率が低く、単独での経験的投与はリスクあり
50%以下	エンピリック治療への使用は避けるべき

アンチバイオグラムの精度を高めるには、同一患者からの重複菌株を除いた「1患者1菌株」のルールに基づいて集計することがCLSIのガイドラインで推奨されています。 重複を除かないと感受性率が実態より高く見えてしまい、エンピリック治療の選択を誤らせるリスクがあります。データの質が条件です。 webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1543208618)

また、薬剤感受性試験はD019（細菌薬剤感受性検査）として保険算定でき、1菌種185点・2菌種240点・3菌種以上310点と定められています。 適切な算定のためにも、検出菌種の数を正確に記録することが必要です。 clinicalsup(https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_3_1_1_6%2Fd019.html)

参考：施設ごとのアンチバイオグラム作成と活用方法のガイダンスはこちらを参照。

大阪大学医学部附属病院「抗菌薬感受性率表の見方・略語一覧」