抗凝固薬一覧表とDOACとワルファリン

抗凝固薬一覧表とDOACとワルファリン

抗凝固薬一覧表：DOACとワルファリンとヘパリン系の分類

医療現場で「抗凝固薬一覧表」が役立つのは、薬剤名を並べるだけでなく、“どこを阻害して、何が違って、何に注意するか”を同時に見渡せるからです。抗凝固薬は大きく、経口（ワルファリン、DOAC）と注射（未分画ヘパリン、低分子ヘパリン、フォンダパリヌクス、直接トロンビン阻害薬など）に分けて考えると整理しやすくなります。
まず経口の柱は、ワルファリン（ビタミンK拮抗薬）とDOAC（直接経口抗凝固薬）です。厚労省の医療者向け資料でも、DOACは4種類（ダビガトラン、リバーロキサバン、エドキサバン、アピキサバン）が使用されていることが明記されています。さらに「DOACはワルファリンより出血が少ないとされるが、消化管出血はむしろ起こりやすい点に注意」といった実務的な注意も書かれており、一覧表にも反映したい重要ポイントです。

次に注射薬は、急性期・周術期・腎機能や相互作用の事情で選択されます。未分画ヘパリン（UFH）は即効性があり調整しやすい一方で、基本はAPTTなどでの管理が必要です。低分子ヘパリンやフォンダパリヌクスはAPTT延長が軽微で、APTTでは追いにくいので抗Xa活性（クロマトジェニック法）が使われる、という検査側の事情も押さえると「検査の並べ間違い」が減ります。

以下は、現場で使う「抗凝固薬一覧表」の最小セット（例）です（施設採用・適応・添付文書の差は必ず確認してください）。

【抗凝固薬一覧表（骨格）】

• ワルファリン：ビタミンK依存性凝固因子（II, VII, IX, X）低下、PT-INRで用量調整、食事（納豆等）・相互作用が多い。
• DOAC（ダビガトラン）：直接トロンビン阻害、定期採血での用量調整は原則不要だが、腎機能・相互作用で血中濃度が変わる。
• DOAC（リバーロキサバン／アピキサバン／エドキサバン）：Xa因子阻害、同じ「抗Xa」でもヘパリンと測定系が異なる点に注意。
• 未分画ヘパリン：抗凝固の立ち上がりが速い、APTTやACTで管理（状況により抗Xa活性）。
• 低分子ヘパリン／フォンダパリヌクス：APTTで追いにくい、抗Xa活性が選択肢。
• アルガトロバン等：直接トロンビン阻害、薬剤濃度依存でAPTT延長（状況により使い分け）。

（参考リンク：出血時に必要な検査項目、DOAC4剤名、DOACの消化管出血リスク、ワルファリン関連遺伝子多型など“医療者向け注意点”がまとまっています）
厚労省「B．医療関係者の皆様へ」（抗血栓療法中の出血・検査・DOAC4剤など）

抗凝固薬一覧表：用法用量と減量基準（DOACの違い）

DOACは「同じように見える4剤」ですが、服薬回数、通常用量、減量基準がそれぞれ異なります。ここを一覧表にしておくと、外来・救急・病棟で起きやすい“なんとなく減量”“なんとなく継続”を減らせます。日本血栓止血学会誌のガイドライン解説では、非弁膜症性心房細動に関する各DOACの用法・用量が表として整理され、服薬回数が1日1回と2回で分かれること、減量基準が薬剤ごとに異なることが明確に示されています。
実務で効く「違い」は、次の3点です。

• 腎機能の見方：多くがCcrを軸にするが、薬剤によって閾値・扱いが違う。
• 体重・年齢の絡み：アピキサバンは“2つ以上該当”など条件が複合になりやすい。
• 併用薬：P糖蛋白阻害剤など、相互作用を減量“考慮”に含む薬がある。

ガイドライン解説の表（各DOACの用法・用量）に沿って、一覧表に載せたい骨子を抜き出すと以下です。

【DOAC 4剤（非弁膜症性心房細動：代表的な整理）】

• ダビガトラン：1日2回、通常150mg、減量110mg。減量（考慮）基準にCcr＜50、P糖蛋白阻害剤併用、70歳以上、消化管出血既往が挙げられている。
• リバーロキサバン：1日1回、通常15mg、減量10mg。減量基準にCcr＜50が挙げられている。
• アピキサバン：1日2回、通常5mg、減量2.5mg。減量基準は「80歳以上」「体重60kg以下」「血清Cr≧1.5mg/dL」のうち2つ以上。
• エドキサバン：1日1回、通常60mg、減量30mg。減量基準はCcr＜50、P糖蛋白阻害剤併用、体重60kg以下のいずれか。

この「減量基準」は、現場で“患者背景を見て薬剤を選ぶ”ときに、逆に言えば「どの患者で減量が入りやすいか」の見取り図になります。たとえば小柄で腎機能も低下している高齢者は、薬剤によっては減量条件を満たしやすく、処方時点で過量になりにくい一方で、過少（不適切低用量）になりやすい落とし穴もあります。用量は“安全側”に寄せたつもりでも、血栓予防効果の不足という形で跳ね返る可能性があるため、一覧表は「減量条件」と「減量した理由の記録」まで含めて運用すると強いです。

（参考リンク：各DOACの用法・用量、減量基準、ヘパリン置換の位置づけ、ワルファリンのINR管理などが一つの論文内でまとまっています）
日本血栓止血学会誌：非弁膜症性心房細動における抗凝固療法のガイドライン改訂（DOAC用量表あり）

抗凝固薬一覧表：モニタリング（PT-INRとAPTTと抗Xa）

「抗凝固薬一覧表」を医療従事者向けにするなら、薬剤名と同じくらい“検査が何を反映し、何を反映しにくいか”を明記するのが安全です。理由は単純で、PT-INRやAPTTが延長していても「薬が効きすぎている」ではなく「別の病態（肝障害、DIC、ビタミンK欠乏など）」が混ざっていることがあるからです。厚労省資料でも、抗血栓療法中の出血時に原因究明として血算、PT（PT-INR）、APTT、フィブリノゲン、FDP（Dダイマー）を必須項目として挙げています。
ワルファリンは“モニタリングできる”こと自体がメリットで、PT-INRで用量調整するのが基本です。実際、ガイドライン解説では、非弁膜症性心房細動に対するワルファリン管理目標が整理され、一次予防で高リスクでない場合は年齢に関わらずINR1.6～2.6が推奨に変更された、という具体的な運用変更も示されています。つまり「ワルファリンはPT-INR」「目標域は患者リスクで変える」というのが一覧表の核になります。

一方DOACは“原則、定期モニタリング不要”で普及した薬ですが、不要＝測れない、ではありません。厚労省資料では、DOACは血中濃度ピークが2～3時間程度、半減期は半日程度という一般的な薬物動態の目安が示されており、出血や緊急処置の文脈では「いつ飲んだか」を情報として扱う重要性がわかります。さらに、抗微生物薬など一部薬剤との併用で血中濃度が著しく上昇した報告がある、と注意喚起もあります。つまり“検査より問診と服薬歴確認が先に効く”のがDOACの現場感です。

抗Xa活性については、ヘパリン系のモニタリングだけでなく、直接Xa阻害薬の測定にも応用される検査である点がポイントです。日本血栓止血学会誌（抗凝固薬モニタリングの解説）では、低分子ヘパリンやフォンダパリヌクスではAPTTの延長が軽微でAPTTによるモニタリングが困難であり、クロマトジェニック抗Xaアッセイが用いられること、さらにこの検査法が直接Xa阻害薬のモニタリングにも応用されることが説明されています。救急外来で「APTTがそんなに延びてないから大丈夫」と短絡しないために、一覧表の脚注に入れておく価値が高い情報です。

【一覧表に入れる“検査のひとこと”例】

• ワルファリン：PT-INRで用量調整、目標域は患者リスクで設定。
• 未分画ヘパリン：APTT/ACT（状況により抗Xa）。
• 低分子ヘパリン／フォンダパリヌクス：APTTは当てになりにくい、抗Xa活性が検討対象。
• DOAC：定期検査での用量調整は基本しないが、内服時刻、腎機能、相互作用、出血時の必須検査（PT/APTT/フィブリノゲン/FDPなど）をセットで確認。

抗凝固薬一覧表：周術期とヘパリン置換（ブリッジ）の落とし穴

周術期の抗凝固薬対応は、一覧表が最も“事故を減らせる”領域です。なぜなら、昔の慣習（とりあえずブリッジ）と、現在の推奨（原則不要）が混在しやすく、施設文化で差も出やすいからです。
ガイドライン解説では、出血リスク手技別に「休薬不要」「可能なら避ける」「休薬する」が明記され、さらにワルファリンおよびDOAC休薬時のヘパリン置換は推奨されない方向（推奨クラスIIb、Minds推奨グレードC2）と整理されています。根拠として、BRIDGE試験ではヘパリン置換群は血栓塞栓症は減らず、大出血が有意に増えた、と説明されています。つまり「ブリッジ＝安全策」という直感が、データ上は成立しない局面がある、という点が意外で重要です。

厚労省資料も、抗凝固療法は出血副作用があり、検査や原因究明を並行して行うべきことを強調しています。周術期の意思決定は「術式の出血リスク」「血栓塞栓リスク」「腎機能」「最終内服時刻」「中和薬の可用性」など複数軸で決まるため、一覧表には“結論”だけでなく“確認項目”も載せると実装できます。

【周術期の実務チェック（入れ子なしで運用しやすい形）】

• 何の手技か：低・中・高リスク（施設プロトコルに合わせる）。
• 何の適応で抗凝固か：NVAF、VTE、機械弁、僧帽弁狭窄症などで前提が変わる。
• 最終内服時刻：DOACはピーク2～3時間、半減期半日程度という目安を踏まえ、緊急度と合わせて判断する。
• 腎機能：Ccr低下でDOACの影響が長引く可能性。
• ブリッジの要否：原則は不要方向だが、例外（血栓リスク極めて高い等）は専門家と相談し個別化。

抗凝固薬一覧表：独自視点の「出血の原因」を先に潰す（DIC・相互作用・遺伝子多型）

検索上位の記事は「DOAC比較」「休薬期間」「一覧表」など“手順”に寄りがちですが、現場で本当に事故が起きやすいのは「出血＝薬が悪い」と短絡して原因究明が遅れるパターンです。ここをあえて一覧表の横に“原因鑑別の導線”として置くのが、独自視点として有効です。厚労省資料でも、抗血栓療法中の出血は必ずしも抗血栓薬の副作用とは限らず、原因究明が重要で、検査（血算、PT-INR、APTT、フィブリノゲン、FDP/Dダイマー）を必須として挙げています。
意外と見落とされやすいのが、慢性DICとの関係です。厚労省資料では、慢性DIC（大動脈瘤など）に対してワルファリン投与で致命的出血をきたすことがある一方、慢性DIC（心房細動やVTEも有する症例）にDOACを投与するとDICがしばしば改善する、と記載があります。抗凝固薬一覧表に「DIC疑いなら投与前にPT/APTT/フィブリノゲン/FDP確認」という一行があるだけで、初手のミスを減らせます。

次に相互作用です。DOACは“相互作用が少ない”と語られやすい一方で、厚労省資料では一部の抗微生物薬との併用で血中濃度が著しく上昇した報告がある、と明記されています。つまり「少ない＝ゼロではない」ので、抗菌薬開始・変更時、腎機能低下時、食事摂取低下時は“危ない組み合わせ”として一覧表に注意喚起を入れる価値があります。

そしてワルファリンの“個人差”は、単に食事や併用薬だけでは説明できないことがあります。厚労省資料では、VKORC1とCYP2C9の遺伝子多型によりワルファリン感受性が異なること、CYP2C9は多くの薬の代謝にも関与し併用で出血傾向リスクが上がる可能性があることが説明されています。遺伝子検査を全例で行うかは別として、「なぜか少量でINRが跳ねる患者がいる」ことをチームで共有できるだけでも、無用な増量・減量の揺れを減らせます。

【一覧表の“横に置く”臨床メモ（独自視点）】

• 出血が出たら：薬のせいと決め打ちせず、必須検査（血算、PT-INR、APTT、フィブリノゲン、FDP/Dダイマー）で原因探索を並行する。
• DICの見落とし：慢性DICにワルファリンは危険になり得る、DOACで改善することがあるため、開始前の凝固線溶マーカー確認を習慣化。
• 相互作用：DOACでも一部抗微生物薬で濃度上昇例が報告、開始・変更時は要注意。
• ワルファリンは体質差：VKORC1/CYP2C9多型で感受性が変わる前提で“効きすぎ患者”を疑う。