PR3-ANCA病名・GPA診断と再燃リスクを徹底解説

PR3-ANCAと病名・診断・治療の基本

寛解しても約5年で49%が再発するため、「治った」と思って受診をやめると手遅れになります。

PR3-ANCA 病名・診断・治療の3ポイント

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PR3-ANCAの主な対応病名

PR3-ANCAはGPA（多発血管炎性肉芽腫症）の疾患標識抗体。活動期のGPAでは90%以上で陽性となる一方、限局型では陰性例も存在する。

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日本人の特殊性に要注意

欧州ではGPAのほとんどがPR3-ANCA陽性だが、日本人GPA患者の約半数はMPO-ANCA陽性。ANCAの型だけで病名を断定するのは危険。

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再燃リスクと新しい治療

PR3-ANCA陽性例はMPO-ANCA陽性例の約2倍の再発率。リツキシマブ＋少量ステロイド療法により、従来比1/3のステロイド量で同等の効果が得られると報告されている。

このページの目次

PR3-ANCAと病名・診断・治療の基本

PR3-ANCAが陽性になる病名と3疾患の位置づけ

PR3-ANCAとは、好中球の細胞質内に存在するProteinase 3（プロテイナーゼ3）を標的とする自己抗体です。 ANCA（抗好中球細胞質抗体）には大きくMPO-ANCAとPR3-ANCAの2種類があり、それぞれ対応する疾患が異なります。

ANCA関連血管炎（AAV）として分類される全身型疾患は3つあります。

GPA（多発血管炎性肉芽腫症）：旧名ウェゲナー肉芽腫症。PR3-ANCAの主要な疾患標識抗体。

MPA（顕微鏡的多発血管炎）：主にMPO-ANCAが陽性。腎障害・間質性肺炎が中心。

EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）：旧名チャーグ・ストラウス症候群。好酸球増多を伴う。

活動性のあるGPAでは、PR3-ANCAは90%以上の症例で陽性となります。蛍光抗体法ではc-ANCA（細胞質型）パターンとして観察されます。これが基本です。

PR3-ANCA陽性GPAの主な症状と侵される臓器

GPAは全身の小・中型血管に肉芽腫性炎症と壊死性血管炎を来す疾患です。侵される臓器は多岐にわたるため、初診時に診断がつきにくいケースも珍しくありません。

関連）https://www.nanbyou.or.jp/entry/4012
主要な症状を臓器別に整理すると、以下のとおりです。

上気道（E）：中耳炎、副鼻腔炎、鞍鼻（軟骨破壊による鼻の陥没）
肺（L）：結節影、浸潤影、空洞形成、血痰
腎（K）：壊死性半月体形成性糸球体腎炎、急速進行性腎炎
眼窩：眼球突出、視力障害
末梢神経：多発性単神経炎

痛いところは、これらの症状が一度に出るわけではないという点です。限局型GPAと呼ばれる病型では肺や副鼻腔のみに病変が留まり、腎病変がないためANCAも陰性になることがあります。一方、顔面神経麻痺のような非典型的な症状で発症するGPAも報告されており、鑑別が困難です。

診断基準は「上気道（E）・肺（L）・腎（K）・血管炎による主要症状のいずれか1項目＋PR3-ANCA陽性」で成立します。 GPA疑いがあれば、ANCA測定とともに画像検査・組織生検を積極的に進めることが重要です。

関連）https://www.nanbyou.or.jp/entry/4012

PR3-ANCA陽性GPA：日本人特有の注意点

ここが意外です。欧州では、GPAの大多数がPR3-ANCA陽性です。しかし日本人GPA患者では、約半数がMPO-ANCA陽性という報告があります。遺伝的背景の違いが関与していると考えられており、PR3-ANCA陽性例ではHLA-DP・SERPINA1・PRTN3との関連が、MPO-ANCA陽性例ではHLA-DQとの関連が報告されています。

さらに限局型GPAでは、活動期であっても PR3-ANCAの陽性率は67%に留まるというデータがあります。「ANCA陰性なのでGPAではない」という判断は危険ということですね。

PR3-ANCA陽性GPAの再燃リスクと治療戦略

PR3-ANCA陽性例の再燃率は、MPO-ANCA陽性例の約2倍です。 GPA患者174例の追跡研究では、5年で49%が再発したと報告されており、再燃は非常に高頻度と言えます。

再燃のタイミングにも特徴があります。リツキシマブ（RTX）投与後の寛解例では、再燃までの期間の中央値は189日（約6か月）。 11例中8例（72.7%）が寛解後1年以内に再燃しています。寛解後1年は特に油断できません。

治療薬の選択も再燃率に影響します。維持療法でMMF（ミコフェノール酸モフェチル）を用いると、PR3-ANCA患者ではMMF群の再燃率が48%に達し、シクロフォスファミド（CY）群の24%と比べて有意に高い結果が出ています。 MMFはPR3-ANCA患者には向かないということです。

近年、注目されているのはリツキシマブ＋少量ステロイド療法です。千葉大学が主導した多施設共同試験（全国20病院、140名）では、少量ステロイド＋RTX群でも従来の大量ステロイド＋RTX群と同等の寛解率が得られ、ステロイド使用量を従来の約1/3に抑えつつ重篤な副作用を減らせることが示されました。これは使えそうです。

関連）https://raresnet.com/20210604-01/