慢性閉塞性肺疾患の症状と治療薬選択指針

慢性閉塞性肺疾患の症状と治療薬

慢性閉塞性肺疾患の主要症状と診断基準

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、主に喫煙による有害物質の長期間吸入により引き起こされる気道の慢性炎症性疾患です。日本人の40歳以上における有病率は8.6%と報告されており、かなりありふれた疾患でありながら、認知度は28.1%と低いのが現状です。

 

COPDの主要症状は以下の通りです。

• 息切れ（呼吸困難）：初期は階段昇降や坂道歩行時のみに現れ、進行とともに軽微な動作でも息切れが生じる
• 慢性的な咳：風邪症状がないにも関わらず持続する咳が特徴的
• 痰の増加：気道分泌物の増加により、特に朝方の痰が目立つ
• 喘鳴：ヒューヒュー、ゼーゼーという呼吸音が聴取される

診断においては、肺機能検査による可逆性の乏しい閉塞性障害の確認が重要です。肺気腫と慢性気管支炎はCOPDとは別の観点からつけられた病名であり、肺気腫はCTなどの画像検査による肺の形態異常、慢性気管支炎は「痰が年に3か月以上あり、それが2年以上連続する」という症状のみで診断されることを理解しておく必要があります。

 

COPDの進行は緩徐で、ある程度進行しないと症状が出現しにくい特徴があるため、多くの患者が診断されず治療を受けていないのが問題となっています。一度破壊された肺胞は元に戻らないため、早期発見・早期治療が極めて重要です。

 

慢性閉塞性肺疾患における気管支拡張薬の分類

COPDの薬物治療において、気管支拡張薬は症状軽減の中核を担います。重症度に応じた段階的な治療選択が原則となり、軽症時は短時間作用薬を頓用し、重症化に伴い長時間作用薬を定期使用します。

 

短時間作用性気管支拡張薬

• 吸入β2刺激薬（メプチンエアロゾルなど）：即効性に優れ、急性症状の緩和に使用
• 吸入抗コリン薬（テルシガンなど）：β2刺激薬に比べ即効性は劣るが有効

長時間作用性気管支拡張薬

• 吸入抗コリン薬（LAMA）：スピリーバレスピマットなど、1日1回吸入で12-24時間効果が持続し、COPDの基本治療薬とされる
• 吸入β2刺激薬（LABA）：セレベントディスカスなど、1日1-2回吸入で長時間効果を発揮
• 経口徐放性テオフィリン薬：テオドールなど、国際的には3番手の選択肢
• 貼付β2刺激薬：ホクナリンテープなど、吸入困難な患者への代替選択肢

吸入薬は局所投与により高い効果と少ない全身性副作用を実現するため、LAMA（③）とLABA（④）が最優先とされます。日本での優先度は③≒④≫⑤≒⑥となり、合併症に応じて使い慣れた薬剤を選択します。

 

LAMA/LABA配合薬（DUAL療法）
近年、作用機序の異なる薬剤の配合により、より強力な気管支拡張効果が期待できる配合薬が使用されています。

• アノーロエリプタ
• ウルティブロブリーズヘラー
• スピオルトレスピマット

これらの配合薬は、それぞれを単剤使用した場合と比較して閉塞性障害や肺過膨張の改善効果があり、息切れ症状の軽減も期待できます。

 

慢性閉塞性肺疾患の三剤配合吸入薬の臨床効果

COPD治療における最新の展開として、三剤配合吸入薬（LAMA/LABA/ICS）の登場は画期的な進歩をもたらしました。2019年に日本で承認されたテリルジーエリプタは、フルチカゾンフランカルボン酸エステル（ICS）、ウメクリジニウム（LAMA）、ビランテロール（LABA）の三成分を配合した革新的な治療選択肢です。

 

IMPACT試験の臨床成績
国際共同第Ⅲ相試験（IMPACT試験）において、テリルジー100は既存の二剤配合薬と比較して優越性を示しました。

• 呼吸機能改善：FF/VI配合薬に比べトラフFEV1値を97mL、UMEC/VI配合薬に比べ54mL有意に改善（投与52週目、各p＜0.001）
• QOL向上：SGRQ合計スコアを両配合薬と比較して有意に低下
• 増悪抑制：中等度または重度増悪の年間発現回数をFF/VI配合薬に比べ15％、UMEC/VI配合薬に比べ25％有意に低下

三剤配合薬の適応患者
三剤配合薬は以下の患者に特に有効とされています。

• 息切れなどの症状が強く増悪を繰り返しやすい患者
• 喘息とCOPDの合併症例（Asthma-COPD Overlap：ACO）
• 二剤配合薬では症状コントロール不良な患者

使用時の注意点として、吸入後の口腔咽頭カンジダ症予防のため、うがいの励行が必要です。また、重大な副作用として肺炎、心房細動、アナフィラキシー反応の可能性があるため、定期的な経過観察が重要です。

 

慢性閉塞性肺疾患治療薬の副作用管理と注意点

COPD治療薬の選択においては、有効性のみならず患者の合併症や副作用プロファイルを十分考慮する必要があります。

 

抗コリン薬（LAMA）の注意点

• 禁忌：閉塞隅角緑内障患者では眼圧上昇のリスクがあり使用禁忌
• 注意：前立腺肥大症患者では排尿困難症状の悪化が報告されており、慎重な経過観察が必要
• 副作用：口渇、便秘などの抗コリン作用による症状

β2刺激薬（LABA）の副作用管理

• 心血管系：動悸、脈拍数増加、手指振戦が主な副作用
• 注意疾患：頻脈性心疾患患者では使用を躊躇する場合がある
• 貼付薬特有：ツロブテロールテープでは皮膚のかゆみが報告される

吸入ステロイド薬（ICS）の管理

• 局所副作用：口腔咽頭カンジダ症が最も頻度の高い副作用（1％以上）
• 予防策：吸入後の十分なうがいと口腔ケアが重要
• 全身性副作用：長期使用による骨密度低下、易感染性への注意

薬剤併用時の注意事項

• β2刺激薬同士（吸入薬と貼付薬）の併用は作用の重複により副作用増強のリスクがあり原則禁止
• その他の組み合わせは併用可能だが、相加的な副作用に注意
• テオフィリン製剤使用時は血中濃度モニタリングが推奨される

特殊な患者群への対応
高齢者においては薬物動態の変化や多剤併用による相互作用のリスクが高まるため、より慎重な薬剤選択と経過観察が必要です。また、認知機能低下がある患者では吸入手技の習得困難が予想されるため、簡便なデバイスの選択や介護者への指導も重要となります。

 

慢性閉塞性肺疾患における薬物療法以外のアプローチ

COPD管理において薬物療法は重要な柱の一つですが、包括的な疾患管理には非薬物療法の併用が不可欠です。

 

禁煙支援の戦略的アプローチ
禁煙は最も重要かつ費用対効果の高い介入です。COPDの進行抑制効果は他のどの治療法よりも優れており、禁煙外来の活用や薬物療法（ニコチン置換療法、バレニクリンなど）を組み合わせた包括的支援が推奨されます。

 

感染症予防戦略
COPD患者は感染症による増悪リスクが高いため、予防的介入が重要です。

• インフルエンザワクチン：年1回の接種により増悪頻度を減少
• 肺炎球菌ワクチン：23価多糖体ワクチンと13価結合型ワクチンの併用がより効果的
• COVID-19ワクチン：重症化リスクが高いため積極的な接種推奨

呼吸リハビリテーションの実践

• 呼吸法訓練：口すぼめ呼吸、腹式呼吸による呼吸効率の改善
• 運動療法：有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせによる全身持久力向上
• ADL訓練：日常生活動作の効率化と省エネルギー化

在宅酸素療法の適応
重度COPD患者では在宅酸素療法（HOT）により生命予後の改善が期待できます。適応基準は動脈血酸素分圧（PaO2）55mmHg以下、または55-60mmHgで肺性心や多血症を合併する場合です。

 

栄養管理の重要性
COPD患者では栄養状態の悪化が予後に大きく影響するため、適切な栄養評価と介入が必要です。低栄養状態では呼吸筋力低下や免疫機能低下を招くため、管理栄養士と連携した栄養療法の実施が推奨されます。

 

マクロライド系抗菌薬の長期投与
増悪を繰り返す患者に対するクラリスロマイシンなどの少量長期投与は、抗炎症作用により増悪頻度を減少させる可能性があります。ただし、薬剤耐性菌の出現リスクを考慮し、適応は慎重に検討する必要があります。

 

参考リンク：日本呼吸器学会のCOPD診断と治療のガイドライン
https://www.jrs.or.jp/modules/guidelines/
参考リンク：日本心臓財団によるCOPD治療薬の解説
https://www.jhf.or.jp/pro/hint/c4/hint012.html