スタチンを中止しても筋力低下が続くなら、それはNAMかもしれません。
necrotizing autoimmune myopathy（NAM）は、筋線維の壊死・再生が顕著であるにもかかわらず、炎症性細胞浸潤をほとんど認めないという独特の病理所見を基盤とした特発性炎症性筋疾患（IIM）のサブタイプです。日本語では免疫介在性壊死性ミオパチー（IMNM：Immune-Mediated Necrotizing Myopathy）と呼ばれることも多く、両者はほぼ同義として扱われます。
この疾患概念が正式に提唱されたのは2003～2004年のことです。欧州神経筋センター（ENMC）の国際ワークショップにおいて、従来の多発性筋炎（PM）とは異なる独立した疾患群として位置づけられました。それ以前は多くの症例が「炎症細胞浸潤の乏しい多発性筋炎」として診断されており、適切な治療が遅れていたという背景があります。
| 分類 | 自己抗体 | 主な特徴 |
|---|---|---|
| 抗HMGCR抗体陽性型 | 抗3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase抗体 | スタチン関連が多い、筋外合併症は比較的少ない |
| 血清反応陰性型（seronegative） | 陰性 | 悪性腫瘍合併率が高い（約21%との報告あり） |
現在、NAMは上記3つのサブタイプに分類されています。日本の筋炎コホート研究では、特発性炎症性筋疾患460例のうちNAMと診断されたのは177例（38%）にのぼり、そのうち抗SRP抗体陽性が39%、抗HMGCR抗体陽性が26%、両抗体陰性が35%でした（大阪大学免疫内科データ）。
つまりIMNMは「まれな疾患」ではないということです。
NAMの有病率は人口10万人あたり0.3〜5人程度と推計されており、日本では難病に指定されています。適切な自己抗体検査と筋生検を実施しなければ診断にたどり着けないため、依然として多発性筋炎として誤診される症例が少なくありません。
国内の疾患概念・分類に関する詳細は大阪大学呼吸器・免疫内科学の解説が参考になります。
免疫介在性壊死性ミオパチー（IMNM）｜大阪大学 呼吸器・免疫内科学
NAMの病態の中心にあるのは、自己抗体による補体活性化を介した筋傷害です。抗SRP抗体や抗HMGCR抗体をマウスに投与すると、補体依存性の筋傷害が再現されることが実験的に確認されており、自己抗体に直接の病原性があることが示されています。自己抗体の抗体価は疾患活動性と相関するため、治療効果の指標としても重要です。
補体が活性化されると、最終産物である膜侵襲複合体（MAC：membrane attack complex、C5b-9）が筋線維膜に沈着し、筋細胞を直接傷害します。これが病理学的に壊死・再生が主体となり、炎症細胞浸潤が目立たない理由です。
病理所見の特徴をまとめると以下のとおりです。
重要な点があります。通常の病理所見のみでは先天性筋ジストロフィーとの鑑別が困難な場合があり、ジストロフィー関連タンパクに対する免疫組織化学染色の結果を組み合わせて診断する必要があります。これが診断の難しさのひとつです。
また、抗SRP抗体と抗HMGCR抗体はいずれも補体系と密接に関連しており、将来の治療ターゲットとして補体経路阻害薬（C5阻害薬など）や形質細胞を標的とした抗体医薬への期待が高まっています。
NAMの臨床像は急性〜亜急性に進行する近位筋力低下が中心です。具体的には、階段昇降困難、床からの立ち上がり困難（登攀性起立）、物の持ち上げ困難といった左右対称性の四肢近位筋力低下として現れます。さらに頚部筋、特に頚部伸筋の低下から「首下がり症候群」を呈することがあります。
血清クレアチンキナーゼ（CK）値の著明な上昇がNAMの重要な特徴です。CK値は4,000〜13,000 IU/L、重症例では1万 IU/Lを超えることもあります。これは多発性筋炎に比べて顕著に高く、NAMを疑う契機となります。成人男性の正常上限が約200 IU/L程度であることを考えると、50〜65倍以上の上昇という数字の重みが実感できるでしょう。
診断のフローは以下のように進めます。
ここで重要な注意点があります。厚生労働省の2015年診断基準では、筋生検と自己抗体測定を行わなければNAMには到達できず、多発性筋炎と診断されてしまいます。臨床の場でNAMを疑ったら、積極的に自己抗体測定と筋生検を行うことが診断精度を大きく高めます。
抗体タイプによる臨床的差異も把握しておく必要があります。
診断が遅れると治療開始が後手に回り、予後に影響します。これが原則です。
スタチンと免疫介在性壊死性ミオパチーの関係について、薬剤師向け解説もあります。
NAMの治療は、ステロイド単独では不十分なケースがほとんどです。これはとくに経験の浅い医師が見落としやすいポイントであり、コルチコステロイドのみで経過を追うと病勢が持続・再燃します。ENMCの治療ガイドラインでは、ステロイドと免疫抑制薬の早期併用、かつ治療開始から1か月以内に免疫抑制薬の導入を開始することが推奨されています。
ここが治療の核心です。
第一選択の治療レジメンは以下のとおりです。
治療反応が不十分な場合や重症例（嚥下障害・歩行困難を伴う場合）には、6か月以内に以下の追加・切り替えを検討します。
治療期間は長期にわたることがほとんどです。プレドニゾロンを終了または最小限まで減量して2年間寛解を維持した後に、免疫抑制薬の漸減を開始することが推奨されています。それでも減量で再燃することが多く、抗SRP抗体陽性・抗HMGCR抗体陽性例では2年後に約4分の1が日常生活に支障をきたすとの報告があります。厳しいところですね。
また、抗HMGCR抗体陽性例でスタチンを服用していた場合はスタチンの中止が必要ですが、脂質異常症への対処として抗PCSK9抗体薬（エボロクマブなど）の使用が考慮されます。スタチン代替薬の選択は循環器科との連携が重要です。
なお、理学療法については「疾患活動性に悪影響を及ぼさない」とされており、安定期には積極的なリハビリテーションを検討すべきです。これは使えそうです。
多くの臨床家がスタチン関連筋症と聞いて思い浮かべるのは「薬剤を中止すれば軽快する」という経過です。ところが、NAMの文脈ではこの常識が通用しません。スタチン誘発性のNAMでは、スタチン中止後も筋傷害が遷延・進行するケースが多く見られます。
その理由は病態の核心にあります。スタチンによる直接的な筋毒性（薬剤性筋障害）とは異なり、NAMでは抗HMGCR抗体という自己抗体が産生されてしまうことで、スタチンが体内から消えたあとも補体依存性の筋傷害が持続します。つまりスタチン中止はあくまで引き金を取り除く操作に過ぎず、すでに動き出した自己免疫の機序は止まらないのです。
スタチン使用者の約20%に筋痛などの症状が出ると言われますが、その大多数は薬剤性の直接傷害であり、スタチン減量・中止で回復します。一方、抗HMGCR抗体が産生された例が真のNAMであり、この2つを臨床的に区別することが鍵です。
さらに注意すべき事実があります。スタチンは医薬品としてのみならず、椎茸などのキノコ類・紅麹米・プーアール茶といった発酵食品にも天然のスタチン様成分が含まれることが知られており、これらの習慣的摂取による抗HMGCR抗体陽性NAMの症例も報告されています。「スタチンを処方していないから関係ない」とは言い切れません。
遺伝背景も見逃せません。抗HMGCR抗体陽性例にはHLA-DRB1:1101との関連が報告されており、遺伝的素因を持つ患者に対して何らかのトリガー（スタチン、発酵食品、その他）が加わることでNAMが発症すると考えられています。
| 比較項目 | 薬剤性スタチン筋症（直接毒性） | スタチン誘発性NAM（自己免疫） |
|---|---|---|
| 発症機序 | HMGCRへの直接阻害作用 | 抗HMGCR抗体による補体活性化 |
| スタチン中止後の経過 | 多くの場合、数週〜数か月で改善 | 中止後も筋傷害が持続・進行 |
| 免疫療法の必要性 | 通常は不要 | ステロイド＋免疫抑制薬が必須 |
| CK値の水準 | 比較的軽度〜中等度 | しばしば10,000 IU/L超 |
| 抗HMGCR抗体 | 陰性 | 陽性（疾患活動性と相関） |
スタチンを中止しても改善しない場合は、NAMとしての自己免疫機序を疑い、早急に自己抗体測定と筋生検を行うことが必要です。これが基本です。
筋炎特異自己抗体の病原性に関する最新の医療関係者向け解説（日本血液製剤機構）も参考にしてください。
筋炎特異自己抗体には病原性があるか｜日本血液製剤機構 JB Square
NAMといえば中高年の成人疾患というイメージを持つ医師が多いかもしれません。しかし実際には、小児例の存在が近年の研究で明確になっており、これが診断遅延の盲点になっています。
小児のNAMは慢性の経過をたどることが多く、筋ジストロフィーとして暫定診断されているケースが報告されています。特に抗SRP抗体や抗HMGCR抗体陽性の若年発症例では、肢帯型筋ジストロフィー（LGMD）との鑑別が問題になります。両疾患とも近位筋力低下と高CK血症を示すため、形態学的病理所見のみでは区別が困難です。
意外ですね。
治療可能な自己免疫疾患であるNAMを「先天性の変性疾患」として放置することは、患者の長期的な予後に直結します。小児科や神経内科での筋疾患症例では、以下のポイントを確認することが鑑別の精度を高めます。
また、抗SRP抗体陽性の若年女性例では、HLA-DRB1:0803・1403といった遺伝的背景の調査も診断の補助になりえます。
成人と小児を含む広い年齢層でNAMを念頭に置くことが、見逃しゼロに向けた第一歩です。病態の理解が進むほど、治療可能な患者を早期に拾い上げられます。これが条件です。
医師国家試験出題基準に新たに追加された背景を含め、IMNMの概念整理に役立つ解説はこちらを参照してください。
新ワード紹介（12）免疫介在性壊死性筋症【令和6年版 医師国家試験出題基準】｜メディリンク