尿中尿酸排泄量の基準値と病型診断への活かし方

尿中尿酸排泄量の基準値と病型診断の正しい解釈

血清尿酸値が正常でも、尿中尿酸排泄量の低下だけでCKDが進展するリスクがあります。

尿中尿酸排泄量の基準値と高尿酸血症の病型分類の基本

尿中尿酸排泄量（Eua）は、体内での尿酸産生量を間接的に反映する重要な指標です。腎臓は糸球体で濾過した尿酸の大半を近位尿細管で再吸収し、最終的に尿中へ排泄される尿酸はわずか約1割にすぎません。この尿中に排出される量が「尿中尿酸排泄量」として測定されます。

基準値（正常値）は以下の通りです。病型の判定には複数の指標を組み合わせて評価することが原則です。

| 検査項目 | 基準値 | 排泄低下型の判断値 | 腎負荷型（産生過剰型）の判断値 |
|---|---|---|---|
| 尿中尿酸排泄量（mg/kg/h） | 0.48〜0.51 | 0.47以下 | 0.52以上 |
| 尿酸クリアランス（mL/min） | 6.2〜12.6 | 6.1以下 | 6.2以上 |
| 尿酸クリアランス/クレアチニンクリアランス比（%） | 5.5〜11.1 | 5.4以下 | — |
| 尿中尿酸/クレアチニン比 | — | 0.4以下 | 0.8以上 |

出典：高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版（2018年）

高尿酸血症の病型は大きく3つに分類されます。①尿酸クリアランスが低下した「尿酸排泄低下型」、②尿中への尿酸排泄量が増加した「腎負荷型（尿酸産生過剰型＋腎外排泄低下型を含む）」、そして③両者が混在した「混合型」です。その割合は排泄低下型が約60%、混合型が約30%、腎負荷型が約10%とされています。つまり病型は排泄低下型が原則です。

病型診断の根幹には、尿中尿酸排泄量（尿酸産生量の代替指標）と尿酸クリアランス（排泄効率の指標）の2つがあります。この2値を同時に評価することで、産生の問題か排泄の問題かを区別できます。混合型は両指標が共に異常を示す場合に該当します。

参考：高尿酸血症の病型診断の検査方法について詳しく解説されています。

高尿酸血症の病型診断の検査を教えてください。 - CRCグループ

尿中尿酸排泄量の測定方法：24時間法・60分法・スポット尿法の比較

測定の「ゴールドスタンダード」は24時間蓄尿法です。しかし実臨床で24時間正確に蓄尿を行える被験者を確保することは容易ではありません。そこで、より簡便な60分蓄尿法やスポット尿法が日常臨床で広く用いられています。

国立病院機構のRICEU研究（2014〜2016年）では、約1000名を対象に各測定法の信頼性を検証しました。その結果、24時間蓄尿によるCua・EuaとX60分蓄尿によるCua・Euaとの相関性が最も高いことが確認されています。スポット尿から推算する「推算Cua（eCua）」「推算Eua（eEua）」も新たなマーカーとして提唱されており、実際の診療でも活用が期待されています。

60分法（推奨手順）の実施条件は次の通りです。

- 🕐 少なくとも3日間、プリン体の多い食事・飲酒を制限する
- 💊 血清尿酸値に影響を及ぼす薬剤は事前に1週間以上中止することが望ましい
- 🥛 測定前に十分な水分を摂取させ、60分間蓄尿を行う
- 🧪 尿中尿酸・尿中クレアチニン・血清尿酸・血清クレアチニンを同時測定する

スポット尿法（簡便法）では、1回の通常尿で尿中尿酸/尿中クレアチニン比を算出します。比が0.5未満であれば「排泄低下型」、0.5以上であれば「産生過剰型（腎負荷型）」と評価します。ただし、60分法と比較すると精度が劣るため、精密な評価が必要な場合は蓄尿法を優先することが基本です。

この情報を得た上での実践ポイントとして、外来での「初回スクリーニング」にはスポット尿法を、薬剤選択や効果判定などの「精密評価」には60分蓄尿法を使い分けるとよいでしょう。評価段階を二段階に設けることで、患者負担を軽減しながら精度を確保できます。

参考：尿酸排泄指標の基準範囲とRICEU研究の概要が詳しく解説されています。

尿酸排泄指標の基準範囲と臨床判断値 – 使いやすい方法を求めて（日本痛風・尿酸財団）

病型診断が薬剤選択を決める：排泄低下型と腎負荷型で治療方針が変わる理由

病型を正確に診断することは、薬剤選択に直接つながります。間違えると治療効果が得られないだけでなく、有害事象のリスクが生じます。これが重要です。

排泄低下型（約60%）には、尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン、ドチヌラド、プロベネシドなど）が基本選択となります。腎の近位尿細管に存在するURAT1（尿酸トランスポーター1）を阻害し、尿酸の再吸収を抑えて尿中への排泄量を増やす機序です。一方、腎負荷型・産生過剰型（約10%）には、尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット）が基本です。XOR（キサンチン酸化還元酵素）を阻害し、尿酸の産生そのものを減らします。

⚠️ ここで見落としがちな点があります。排泄低下型に尿酸排泄促進薬を使用した場合、尿中への尿酸排泄が増加するため、尿路結石のリスクが高まります。そのため、尿酸排泄促進薬使用時には尿のアルカリ化（クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物錠の投与、1日尿量2L以上確保）を並行して行うことが必須です。

また、ベンズブロマロンには肝機能障害のリスクがあり、厚生労働省の勧告により投与開始後少なくとも6ヵ月間の定期的な肝機能検査が義務付けられています。CYP2C9阻害作用もあるためワルファリン使用患者では特に注意が必要です。

フェブキソスタット・トピロキソスタットは、胆汁排泄経路を有するため、中等度までの腎機能低下患者にも減量不要で使用できる利点があります。ただし、メルカプトプリン・アザチオプリンとの併用は禁忌であり、処方歴の確認は欠かせません。

参考：病型別の薬剤選択と治療アルゴリズムについて詳しい情報があります。

診断と治療｜高尿酸血症特設サイト（富士薬品）

血清尿酸値が正常でも見逃せない：尿中尿酸排泄量低下とCKD進展リスクの最新知見

「血清尿酸値が正常ならば問題ない」という考え方は、現在では通用しません。これは臨床上かなり重要な転換点です。

2024年、大阪大学医学系研究科の研究グループは、1,042例のCKD患者を対象とした後ろ向きコホート研究の結果を英国科学誌「Scientific Reports」に発表しました。その結論は明快で、尿中尿酸排泄率（FEUA）や尿中尿酸クレアチニン比が低値であるほど、CKDの進展リスクが有意に上昇するというものでした（下位25パーセンタイル群ではハザード比1.68、95%信頼区間：1.13–2.50、P=0.01）。

さらに注目すべきは、この関連が血清尿酸値とは独立していたという点です。血清尿酸値が正常範囲内であっても、FEUAや尿中尿酸クレアチニン比が低ければCKDは進展しうることが示されました。逆に、FEUAや尿中尿酸クレアチニン比が高値であっても腎予後との関連は認めませんでした。

この発見のメカニズムとして、尿細管での尿酸再吸収が亢進した状態（＝尿中排泄量が低下した状態）が腎障害の進展に寄与するという動物実験の知見と一致しています。血清尿酸値が見かけ上「正常」でも、その内実として尿酸が尿細管で過剰に再吸収されていれば腎間質に蓄積し、障害を引き起こしうるというわけです。

これはつまり、CKD外来での尿中尿酸排泄マーカーの確認が有用なスクリーニング情報になりうるということです。尿中尿酸クレアチニン比であれば1回のスポット尿で測定できます。血清尿酸値だけで「安心」とするのはリスクがあります。URAT1阻害薬（ドチヌラドなど）による尿酸排泄促進治療がCKD患者にとって有効である可能性も、この研究から示唆されています。

参考：CKD患者における尿中尿酸排泄マーカーとCKD進展との関連性についての論文要旨。

尿中尿酸排泄量の基準値解釈で注意すべき影響因子と測定前の準備

基準値の数字を覚えるだけでは不十分です。測定値に影響を与える要因を理解しなければ、誤った病型診断につながりかねません。

尿中尿酸排泄量に影響を与える主な要因を以下に整理します。

- 🍺 飲酒・プリン体摂取：飲酒はキサンチン酸化還元酵素を活性化し尿酸産生を増加させます。測定前には少なくとも3日間の制限が推奨されています
- 💊 薬剤の影響：利尿薬（サイアザイド系・ループ利尿薬）は尿酸排泄を低下させ、低用量アスピリンも同様に排泄低下を引き起こします。一方、高用量アセチルサリチル酸や造影剤は一時的に尿酸排泄を増加させる可能性があります
- 🏋️ 運動・脱水：激しい運動後は筋肉のプリン体分解から一時的に尿酸産生が増加します。また脱水状態では尿量が減り尿酸濃度が高く出る場合があります
- 🌡️ 生理的変動：尿酸値には日内変動・季節変動があることが知られています。夏場は脱水傾向となりやすく、値が高く出る傾向があります
- 👩 性別・年齢：女性ホルモン（エストロゲン）には尿酸の排泄を促進する作用があります。閉経後は女性の尿酸排泄能が低下し、男性との差が縮まる傾向があります。RICEU研究においても、閉経と女性ホルモンと尿酸排泄の関連性は明確には認められなかったことが報告されています

測定精度を高めるための実務チェックリストとして、採血・蓄尿前に「血清尿酸値に影響を与える薬剤を1週間以上中止しているか」「3日以上のプリン体制限・禁酒ができているか」「前処置として十分な水分摂取（200〜300mL程度）を行ったか」という3点を確認するルーティンを設けると有用です。検査オーダーのテンプレートに注意喚起コメントとして組み込む方法も実践的です。

尿路結石の有無を別途評価する場合、24時間尿化学検査では男性で1日800mg/日以上、女性で750mg/日以上の尿酸排泄量が高尿酸尿症の基準とされており（尿路結石症診療ガイドライン初版）、痛風・高尿酸血症ガイドラインとは異なる基準値が用いられる点にも注意が必要です。同じ「尿中尿酸排泄量」でも文脈によって参照するカットオフが異なるということです。

参考：高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版（2022年追補版）と日本痛風・尿酸核酸学会のガイドラインが詳しいです。

治療のABC｜高尿酸血症特設サイト（富士薬品）

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