ステロイド緑内障の治療と眼圧管理・視神経保護の要点

ステロイド緑内障の治療と眼圧管理・視神経保護を徹底解説

アトピーのステロイド軟膏を顔に塗るだけで、視神経が静かに壊れ始めることがあります。

ステロイド緑内障の発症機序と眼圧上昇の仕組み

ステロイド緑内障は、副腎皮質ステロイド薬の使用によって房水の流出路である「線維柱帯」の機能が障害され、眼圧が慢性的に上昇することで発症する続発性開放隅角緑内障です。病態そのものは原発開放隅角緑内障（POAG）とほぼ同一であり、「原因がステロイド薬である」という点だけが異なります。

眼圧上昇のメカニズムとして現在最も有力なのは、線維柱帯細胞における細胞外マトリックス（ECM）の過剰蓄積です。ステロイドが糖質コルチコイド受容体に結合すると、フィブロネクチンやラミニンといったECM成分の産生が増加し、線維柱帯の孔を物理的に狭くします。また、プロスタグランジン産生の抑制によって房水流出の別ルートである「ぶどう膜強膜流出路」も閉塞されやすくなるとされています。眼圧上昇が始まるタイミングには個人差があり、早い症例では使用開始から1〜2週間以内に顕在化します。

眼圧上昇の程度は薬剤の糖質コルチコイド力価と眼内移行性に強く依存します。力価の高い順でいえばベタメタゾン・デキサメタゾン ＞ プレドニゾロン ＞ フルオロメトロンとなり、同じフルオロメトロンでも0.1%より0.02%の方が眼圧への影響は小さいとされます。投与経路については「眼局所投与（点眼・眼軟膏）＞全身投与（内服・注射）」の順にリスクが高く、点眼は眼に直接薬剤が届くため眼圧上昇を起こしやすいです。

重要なのはここです。一般に「内服の方が影響大」と思われがちですが、実際には点眼・眼周囲への局所投与の方が眼圧を上げやすいという逆転した関係があります。つまり、眼科以外の科でステロイド内服を処方された患者よりも、眼科で点眼を処方された患者の方が眼圧管理を怠ると危険なのです。これは臨床現場で共有されるべき重要な知識です。

ステロイド薬剤名	力価（糖質コルチコイド換算）	眼圧上昇リスク
デキサメタゾン（0.1%点眼）	強	🔴 高（高度上昇5〜6%、中等度上昇約30%）
ベタメタゾン点眼	強	🔴 高
プレドニゾロン点眼	中	🟡 中
フルオロメトロン0.1%	弱	🟢 比較的低い
フルオロメトロン0.02%	最弱	🟢 最も低い

力価の差が治療選択に直結します。アレルギー性結膜炎に対して強力なデキサメタゾン点眼を漫然と処方し続けると、眼圧管理なしでは数週間のうちに30〜40mmHgまで眼圧が上昇するケースも報告されています（正常上限は21mmHg）。薬剤の選択段階からリスク層別化することが、ステロイド緑内障を未然に防ぐ第一歩です。

日本眼科医会・日本緑内障学会「ステロイド治療薬による眼圧上昇リスクと注意事項」（2025年4月）——ステロイド投与経路別のリスク比較と医療従事者向けの注意事項が掲載されています。

ステロイド緑内障の高リスク患者を見抜くスクリーニングのポイント

ステロイド緑内障を早期に発見するうえで最も重要なのは、「ハイリスク患者を処方前から把握する」という視点です。これはスクリーニングの問題であり、検査の問題ではありません。

ステロイドレスポンダー（眼圧上昇反応を示しやすい体質）のリスク因子として、厚生労働省の重篤副作用疾患別対応マニュアルは以下の特性を挙げています。

• 🔴 原発開放隅角緑内障（POAG）患者および近親者：遺伝的素因があり、レスポンダー率が特に高い




• 🔴 強度近視眼（–6D以上）：線維柱帯の形態的脆弱性が関係するとされる




• 🔴 糖尿病患者：糖質代謝の異常が線維柱帯機能に影響する可能性




• 🔴 膠原病患者：長期ステロイド全身投与を要することが多い




• 🔴 乳幼児・小児：成人の約30%に対してさらに高頻度で眼圧上昇が起こる




• 🟡 アトピー性皮膚炎患者：眼周囲への軟膏塗布が多く、眼圧上昇リスクを見逃しやすい

小児については特に注意が必要です。若年者ほど眼圧上昇反応が出やすく、かつ自覚症状を適切に表現できないため、発見が遅れて重篤な視野障害に至ることがあります。アレルギー性結膜炎や春季角結膜炎（VKC）の治療でステロイド点眼を長期使用する症例では、VKC患者の約4.7%にステロイド誘発性の眼圧上昇や緑内障が生じ、そのうち約25%が手術を要する重症化を経験したという報告もあります。

スクリーニングの具体的なフローとしては、ステロイドの使用開始前にベースライン眼圧を測定し記録することが原則です。その後、点眼なら2〜4週後、内服・軟膏なら4〜6週後に最初の眼圧フォローアップを実施します。ベースラインから5mmHg以上の上昇が確認された場合、または眼圧が22mmHg以上になった場合は精査のトリガーとして捉えてください。

ベースラインの記録が条件です。

なお、ステロイドレスポンダーかどうかを投与前に確認する方法は現時点では存在しません。使用開始後に眼圧変動を注意深く追うことが唯一の判別手段であり、だからこそ定期的な眼圧モニタリングが欠かせません。眼科以外の診療科でステロイドを処方する場合でも、「必要に応じて眼科受診を勧めること」が重篤副作用マニュアルでも明記されています。

厚生労働省「重篤副作用疾患別対応マニュアル 緑内障（2025年9月改訂）」——副腎皮質ステロイドによる緑内障の患者側リスク因子、好発時期、必要な検査の一覧が掲載されており、他科の医師・薬剤師との情報共有に活用できます。

ステロイド緑内障の治療戦略：薬物療法から手術まで

ステロイド緑内障の治療は段階的に進めることが基本です。まず「原因の除去」、次に「眼圧コントロール」、そして「視神経保護の維持」という順序で考えます。

ステップ1：ステロイドの減量・中止または薬剤変更

ステロイド緑内障の治療における最優先事項は、原因となっているステロイドを可能な限り減量・中止することです。多くのケースでは中止後1〜数週間で眼圧は正常化します。ただし、ぶどう膜炎の治療中や術後炎症管理でステロイドを使用している場合は、炎症コントロールの観点から急な中止はできません。その際は以下の対応を検討します。

• 💡 力価の弱いステロイドへの変更：ベタメタゾン・デキサメタゾンからフルオロメトロン0.1%または0.02%へ切り替えることで眼圧上昇リスクを低減できます。炎症のコントロールを維持しつつ眼圧への影響を下げる実用的な方法です。
  




• 💡 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）点眼への部分代替：ジクロフェナクやブロムフェナクなどのNSAIDs点眼でステロイドの投与量を減らす戦略が有効な場合があります。
  

ステップ2：抗緑内障薬による眼圧コントロール

ステロイドを中止できない場合、または中止後も眼圧が高い場合は原発開放隅角緑内障に準じた薬物療法を行います。第一選択薬として一般的に使用されるのは以下です。

• 🔵 プロスタグランジン（PG）関連薬（ラタノプロスト、タフルプロスト等）：房水のぶどう膜強膜流出を促進。1日1回の投与で眼圧を20〜30%低下させる効果が期待でき、使用頻度から考えると第一選択として最も使いやすいです。
  




• 🔵 β遮断薬（チモロール、カルテオロール等）：房水産生を抑制。PG製剤との併用効果も高いですが、気管支喘息や徐脈のある患者には慎重投与が必要です。
  




• 🔵 炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）（ブリンゾラミド点眼、アセタゾラミド内服等）：房水産生を抑制。内服は利尿作用による電解質異常に注意が必要で、点眼での局所使用が望ましいです。
  




• 🔵 α2受容体刺激薬（ブリモニジン）：房水産生抑制とぶどう膜強膜流出促進の二重作用を持ちます。
  

ステロイド緑内障は線維柱帯の機能障害が主因であるため、「房水の排出を改善する」薬剤の有効性が高いです。PG関連薬がベースとなることが多いです。

ステップ3：レーザー治療——SLT（選択的レーザー線維柱帯形成術）

薬物療法だけでは眼圧のコントロールが不十分な場合、あるいは点眼アドヒアランスに問題がある場合に適応を検討します。SLTはステロイド緑内障に対しても有効であることが示されており、術前の平均眼圧26.6±5.3mmHgが、SLT施術6ヶ月後には16.2±1.3mmHgにまで低下したという国内の報告があります（臨床眼科誌、2008年）。SLTの利点として線維柱帯組織を破壊しないため繰り返し施行が可能であり、6ヶ月間隔での追加治療も検討できます。これは使えそうです。

SLTの効果は2〜5年で減弱することがあるため、長期的には追加施術または手術への移行を念頭に置く必要があります。

ステップ4：手術療法

薬物療法・レーザー治療でも目標眼圧が達成できない、あるいは視野障害が進行している場合は外科的治療を選択します。

• 🔧 線維柱帯切開術（トラベクロトミー）：Schlemm管と線維柱帯を切開して房水流出を改善する。侵襲が比較的少なく、若年者やステロイド緑内障の初期手術として選択されることがあります。
  




• 🔧 線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）：房水を結膜下に排出させる濾過手術。より大幅な眼圧低下が期待できますが、術後管理が複雑です。
  




• 🔧 MIGS（低侵襲緑内障手術）：iStentやOMNI等のデバイスを用いた低侵襲手術。侵襲が少なく白内障手術と同時施行も可能で、近年選択肢が広がっています。
  

手術療法は視野を回復させることはできません。進行の「抑止」が目的です。だからこそ、薬物療法の段階で目標眼圧を達成することが治療上の最優先事項となります。

医書.jp「ステロイド緑内障に対する選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の有効性」——SLT施術前後の眼圧変動データが掲載されており、ステロイド緑内障に対するレーザー治療の効果を具体的な数値で確認できます。

点眼以外のステロイド投与経路と見落とされやすい眼圧上昇リスク

医療現場でしばしば見落とされるのが、「眼科以外で処方されたステロイド」による眼圧上昇です。患者自身がステロイドを使用していることを眼科医に申告しないケースも多く、他科との情報連携が治療の質を左右します。

ステロイド軟膏（外用薬）の中でも、まぶた・眼周囲への塗布は眼圧上昇リスクが特に高いです。これは、眼瞼から薬剤が皮膚吸収されて眼組織に到達できるほどの量が眼内に移行するためです。日本皮膚科学会のアトピー性皮膚炎診療ガイドライン2024年版でも「ステロイド外用薬による緑内障の症例報告は多く、特に眼周囲に使用した場合に眼圧上昇や緑内障のリスクが高まる」と明記されています。アトピー性皮膚炎が重症な患者では、顔面に強力なステロイド軟膏を繰り返し使用することが多く、気づかぬうちに緑内障が進行していた事例が複数報告されています。

吸入ステロイドについても注意が必要です。喘息やCOPDで使用される吸入ステロイド（フルチカゾン、ブデソニド等）は全身吸収量は少ないものの、長期間・高用量の使用により眼圧が上昇する可能性があります。点眼と比較してリスクは低いとされますが、10年単位で使用を継続する患者では定期的な眼圧モニタリングが推奨されます。

関節注射・眼周囲注射も見逃せません。特に眼周囲（テノン嚢下や結膜下）へのステロイド注射は、局所的に高濃度のステロイドが長期間残留することで、数週間〜数ヶ月にわたって眼圧を上昇させるケースがあります。眼周囲注射後のフォローアップとして定期的な眼圧測定は必須です。

投与経路ごとのリスクを整理すると以下のようになります。

投与経路	眼圧上昇リスク	主な処方科	推奨モニタリング間隔
ステロイド点眼	🔴 最高	眼科	2〜4週ごと
眼周囲注射（テノン嚢下等）	🔴 高	眼科	注射後1〜4週以内に必ず測定
眼瞼・顔面への軟膏塗布	🟠 やや高	皮膚科・アレルギー科	長期使用の場合は1〜2ヶ月ごと
内服	🟡 中	内科・膠原病科等	3〜6ヶ月ごと
吸入ステロイド	🟢 低〜中	呼吸器科	年1回以上（長期使用の場合）

眼科以外で処方されたステロイドについては、患者の問診時に「他科でステロイドを使っていませんか？」と積極的に確認することが求められます。逆に眼科以外の医師が長期ステロイドを処方する際には、眼圧モニタリングが必要な旨を患者に伝え、必要に応じて眼科へ紹介状を出すことが重篤副作用を防ぐ上で非常に重要です。

日野病院「副腎皮質ステロイド薬の眼局所副作用」——軟膏・吸入・内服によるステロイド緑内障の症例解説と、「使用前からのベースライン眼科検査の必要性」が詳しく述べられています。

眼科医・他科医が実践すべき多職種連携とモニタリング体制の構築

ステロイド緑内障の最大の問題は「縦割り診療」の中で発生しやすいことです。皮膚科でアトピー性皮膚炎の治療を受けている患者の眼圧を誰がモニタリングするか、その責任の所在が不明確なまま放置されているケースが現場では少なくありません。ここでは医療従事者が今すぐ実践できる連携の具体策を示します。

まず眼科医が他科からの紹介患者を受けた際に確認すべき点として、「何のステロイドをどの経路でどれくらいの期間使用しているか」の把握は必須です。これはアレルギーの既往歴を確認するのと同じレベルで標準的な問診項目に組み込まれるべきです。把握した情報は診療録に記録し、フォローアップのトリガーとなる閾値（眼圧22mmHg以上、またはベースラインから5mmHg以上の上昇）を設定しておきます。

次に他科の医師・薬剤師が押さえておくべきポイントとして重要なのは、「ステロイドの種類・投与経路にかかわらず眼圧上昇の可能性があること」を患者への説明に含めることです。日本眼科医会・日本緑内障学会が2025年4月に公表した資料では、患者向けにもこの情報の周知を求めており、処方箋発行時の薬剤師による服薬指導でも同様の情報提供が推奨されています。

定期モニタリングの内容としては以下が基本となります。

• ✅ 眼圧測定：非接触型トノメーター（NCT）でのスクリーニングが実用的で、数秒で完了します。
  




• ✅ 細隙灯顕微鏡検査：前眼部の炎症や隅角の観察に必要です。
  




• ✅ 眼底検査・OCT（光干渉断層計）：視神経乳頭の形状変化を早期に捉えるために有用で、視野異常が出る前の段階でも神経線維層の菲薄化を検出できます。
  




• ✅ 視野検査（ハンフリー視野計等）：視野欠損の有無・進行程度を定量的に評価します。緑内障が疑われる段階から定期的に実施します。
  

OCTが有力な理由はシンプルです。視野検査で変化が検出される前の段階、つまり「前視野緑内障」の段階で網膜神経線維層（RNFL）の菲薄化を捉えられるため、治療介入のタイミングを最大限前倒しにできます。視野中心の4分の1程度が欠けるまで患者が異常を自覚しないことも多く、OCTによる客観的評価は臨床的に非常に重要です。

また、チームで取り組む患者教育も見逃せない点です。特にアトピー性皮膚炎で軟膏を長期使用している患者、花粉症でステロイド点眼を自己管理している患者、喘息の吸入ステロイドを継続中の患者に対しては、「自覚症状がなくても眼圧が上がっている可能性があること」「定期的な眼科受診が必要なこと」を繰り返し説明することが予防の観点から重要です。患者が「目の薬でないから目は大丈夫」と思い込んでいることが多く、その誤解を丁寧に解くことが視野を守る最初のステップです。

多職種が連携する仕組みがあれば、ステロイド緑内障による視野障害の多くは未然に防げます。現場ですぐ始められることは「ステロイド使用患者への眼科受診の声がけ」です。これが条件です。処方箋の備考欄や診療情報提供書への一言「眼圧のフォローをお願いします」が、患者の視野を10年単位で守る可能性があります。

日本眼科学会「緑内障診療ガイドライン（第5版）」——ステロイド緑内障を含む続発緑内障の診断・治療アルゴリズムと定期検査の推奨事項が掲載されており、診療プロトコルの策定に参考になります。