慢性副鼻腔炎の症状と治療薬の最新知見

慢性副鼻腔炎の症状と治療薬

慢性副鼻腔炎の主要症状と診断基準

慢性副鼻腔炎は90日を超えて持続する副鼻腔の炎症性疾患であり、明確な診断基準の理解が適切な治療選択につながります。

 

主要症状として以下の4つが挙げられます。

• 鼻閉（鼻づまり） - 最も頻度の高い症状で、片側または両側性に認められる
• 鼻汁 - 粘性から膿性の鼻汁が特徴的で、色調は黄色から緑色を呈する
• 顔面痛・圧迫感 - 前頭部、頬部、上顎部の鈍痛や重圧感
• 嗅覚低下 - 炎症による嗅裂部の閉塞や嗅神経への影響

さらに、後鼻漏（鼻汁がのどに落ちる症状）により咳や痰が誘発されることも多く、患者によっては副鼻腔炎の存在に気づかずに呼吸器症状のみを訴えることがあります。

 

診断においては、症状の持続期間が重要な指標となります。急性（30日未満）、亜急性（30-90日）、慢性（90日超）の分類に加え、年4回以上の急性エピソードを繰り返す再発性副鼻腔炎の概念も重要です。

 

CT検査では副鼻腔の陰影や粘膜肥厚が確認され、内視鏡検査により鼻茸の有無や炎症の程度を評価します。特に鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎では、IL-5などの炎症性サイトカインの関与が明らかになっており、病態理解と治療選択に重要な知見となっています。

 

慢性副鼻腔炎の抗菌薬治療戦略

慢性副鼻腔炎における抗菌薬治療は、急性増悪時と維持療法で異なるアプローチが必要です。

 

急性増悪時の抗菌薬選択
膿性鼻汁の増加や症状の急性増悪を認める場合、以下の抗菌薬が推奨されます。

• アモキシシリン/クラブラン酸 - β-ラクタマーゼ産生菌に対する効果が期待できる第一選択薬
• ドキシサイクリン - ペニシリンアレルギー患者での代替選択肢
• セフジニル - グラム陽性菌及び一部のグラム陰性菌に有効

投与期間は5-7日間が標準的ですが、症状の改善度により調整が必要です。

 

抗菌薬適応の判断基準
Infectious Diseases Society of Americaの提唱する抗菌薬開始基準は以下の通りです。

• 10日以上持続する軽度から中等度の副鼻腔症状
• 3-4日以上の重度症状（39℃以上の発熱、重度疼痛）
• 典型的なウイルス性上気道炎の改善後に悪化する症状（double sickening）

これらの基準により、不必要な抗菌薬投与を避けながら適切な治療介入が可能となります。

 

薬剤耐性対策
近年の薬剤耐性菌増加を背景に、培養検査に基づく適切な抗菌薬選択がより重要となっています。特に治療抵抗例では、起炎菌の同定と薬剤感受性検査の実施を検討する必要があります。

 

慢性副鼻腔炎のマクロライド系抗生物質療法

マクロライド系抗生物質の長期少量投与は、慢性副鼻腔炎治療の中核を成す治療法です。

 

作用機序と効果
マクロライド系抗生物質（主にクラリスロマイシン）の慢性副鼻腔炎に対する効果は、従来の抗菌作用ではなく、以下の多面的作用によるものです。

• 免疫賦活作用 - 好中球機能の調整と炎症反応の正常化
• 抗炎症作用 - サイトカイン産生の抑制と組織修復の促進
• 線毛機能改善 - 粘膜線毛機能の正常化による排膿促進
• 細菌バイオフィルム抑制 - 緑膿菌等のバイオフィルム形成阻害

投与方法と期間
標準的な投与方法は以下の通りです。

• クラリスロマイシン 200-400mg/日を分2で投与
• 投与期間 通常3-6ヶ月、効果判定後に継続可否を決定
• 効果判定 鼻汁の性状変化、鼻閉の改善、CT所見の変化で評価

特に鼻茸を伴わない副鼻腔炎において高い有効性が報告されており、第一選択治療として位置づけられています。

 

副作用と注意点
長期投与時の主な注意点。

• 消化器症状（下痢、腹痛）の監視
• 肝機能障害の定期的チェック
• 薬物相互作用（ワルファリン、カルバマゼピンなど）の確認
• QT延長症候群のリスク評価

投与開始前に心電図検査を実施し、定期的な肝機能検査により安全性を確保することが重要です。

 

慢性副鼻腔炎の手術適応と最新治療

保存的治療に抵抗する慢性副鼻腔炎に対しては、手術療法が重要な選択肢となります。

 

手術適応の判断
以下の条件を満たす場合に手術適応を検討します。

• 適切な薬物療法を3-6ヶ月実施しても改善しない
• 鼻茸による高度な鼻閉がある
• 真菌性副鼻腔炎が疑われる
• 合併症（眼窩内感染、頭蓋内合併症）のリスクがある

内視鏡下副鼻腔手術（ESS）
現在の標準的手術法は内視鏡下副鼻腔手術（Endoscopic Sinus Surgery: ESS）です。

• 低侵襲性 - 鼻腔からのアプローチで外切開不要
• 機能温存 - 正常構造の温存と生理的排膿路の再建
• 合併症軽減 - 全身麻酔下での精密な手術により安全性向上

術後管理では定期的な内視鏡クリーニングと薬物療法の継続が重要です。

 

生物学的製剤治療
鼻茸を伴う重症例に対する新しい治療選択肢として、生物学的製剤が注目されています。

• デペモキマブ - IL-5受容体拮抗薬、6ヶ月間隔での投与
• 適応患者 - 手術歴があるか、ステロイド治療歴・不耐性を有する症例
• 効果 - 鼻茸縮小、症状改善、手術回避効果

IL-5は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者の最大85%で検出される重要なサイトカインであり、生物学的製剤による分子標的治療は今後の治療戦略を大きく変える可能性があります。

 

慢性副鼻腔炎患者の服薬指導のポイント

慢性副鼻腔炎の治療成功には、患者の理解と服薬継続が不可欠です。効果的な服薬指導のポイントを整理します。

 

治療期間の説明
慢性副鼻腔炎の治療は長期間を要することを丁寧に説明する必要があります。

• マクロライド療法 - 効果発現まで2-4週間、最低3ヶ月の継続が必要
• 症状改善の段階性 - 鼻汁の性状変化→鼻閉改善→嗅覚回復の順序
• 治療中断のリスク - 自己判断での中断により症状再燃の可能性

セルフケアの重要性
薬物療法と併用することで治療効果を高めるセルフケア方法。

• 鼻洗浄（鼻うがい） - 生理食塩水による定期的な鼻腔洗浄で膿汁除去
• 室内環境の管理 - 適度な湿度維持（50-60%）と換気
• アレルゲン回避 - 花粉、ハウスダスト、ダニなどの環境因子対策

市販薬との併用指導
患者が市販薬を使用する場合の注意点。

• 漢方薬 - 葛根湯加川芎辛夷や辛夷清肺湯の適切な使用法
• 併用期間 - 1ヶ月を超える使用時は医師への相談を推奨
• 相互作用 - 処方薬との相互作用チェックの重要性

症状悪化時の対応
以下の症状出現時は速やかな受診を指導します。

• 高熱（38.5℃以上）の出現
• 頭痛の増強や視力障害
• 顔面腫脹や眼瞼浮腫
• 膿性鼻汁の著明な増加

これらは副鼻腔炎の合併症を示唆する可能性があり、早期の医療介入が必要です。

 

服薬継続のための工夫
長期治療における患者のアドヒアランス向上策。

• 治療日記の活用 - 症状の変化と服薬状況の記録
• 定期的な効果確認 - 内視鏡所見やCT画像による客観的評価の共有
• 家族への説明 - 治療の重要性と継続の必要性について家族の理解獲得

慢性副鼻腔炎は適切な診断と治療選択により、多くの症例で良好な予後が期待できる疾患です。患者個々の病態に応じた薬物療法の選択と、継続的な患者指導により、症状改善と生活の質向上を目指すことが重要です。

 

参考：日本鼻科学会による急性副鼻腔炎診療ガイドライン
https://www.jrs.or.jp/