認知症患者の禁忌薬と安全な薬物療法の指針

認知症患者への禁忌薬と安全な薬物療法

認知症患者に禁忌とされる統合失調症治療薬の対応

 

2020年4月に厚生労働省から重要な安全性情報が発出され、多くの統合失調症治療薬においてレビー小体型認知症患者への使用が新たに禁忌となりました。

 

具体的に禁忌となった薬剤は以下の通りです。

• アリピプラゾール（エビリファイ、アビリット錠）：従来のパーキンソン病患者に加え、レビー小体型認知症患者も禁忌
• スルトプリド塩酸塩（バルネチール錠）：錐体外路症状の悪化リスク
• フルフェナジンデカン酸エステル（フルデカシン筋注）：長時間作用型のため特に注意が必要
• スルピリド（アビリット錠）：胃・十二指腸潰瘍治療でも使用されるため処方時の注意が重要

レビー小体型認知症患者では、ドパミン受容体拮抗作用を持つ抗精神病薬の使用により、パーキンソニズムの悪化、意識レベルの低下、嚥下障害などの重篤な副作用が報告されています。これらの症状は時として致命的となる可能性があるため、厳格な禁忌とされています。

 

代替療法としては、レビー小体型認知症の行動・心理症状（BPSD）に対しては以下のアプローチが推奨されます。

• 非薬物療法の優先：環境調整、介護技術の改善、音楽療法
• コリンエステラーゼ阻害薬の活用：ドネペジルはレビー小体型認知症にも適応がある
• やむを得ない場合の薬物療法：少量のクエチアピンやオランザピンを慎重に使用

認知症患者へのH2ブロッカー使用時の注意点

H2受容体拮抗薬（H2ブロッカー）は、認知症患者において特に注意が必要な薬剤群の一つです。これらの薬剤は胃酸分泌抑制作用が主効果ですが、脳内のH2受容体にも作用し、せん妄や認知機能低下を引き起こす可能性があります。

 

H2ブロッカーによるせん妄の機序。

• 中枢神経系への作用：血液脳関門を通過し、脳内H2受容体を遮断
• 覚醒機能の低下：ヒスタミンによる覚醒・興奮維持機能が阻害される
• 抗コリン様作用：記憶・認知機能に関わるアセチルコリン系への影響

高リスク患者の特徴。

• 80歳以上の高齢者：OTC医薬品では使用禁止
• 腎機能低下患者：H2ブロッカーの多くは腎排泄型のため蓄積しやすい
• 既存の認知症患者：ベースラインの認知機能低下により影響を受けやすい

臨床症状。

• 軽度：混乱、見当識障害、注意力低下
• 重度：幻覚、妄想、激越、昏迷状態

代替療法の検討。

• プロトンポンプ阻害薬（PPI）：中枢神経系副作用のリスクが低い
• H2ブロッカー使用時の対策：腎機能に応じた減量、定期的な認知機能評価
• 非薬物療法：生活習慣の改善、制酸薬の短期使用

厚生労働省の「高齢者の医薬品適正使用の指針」では、H2受容体拮抗薬について「高齢者ではせん妄や認知機能低下のリスク上昇があり、可能な限り使用を控える」と明記されています。

 

認知症患者における抗コリン薬の影響

抗コリン薬は認知症患者において最も注意すべき薬剤群の一つです。アセチルコリンは記憶・学習に重要な神経伝達物質であり、アルツハイマー型認知症では早期からアセチルコリン作動性神経の障害が起こることが知られています。

 

抗コリン作用を持つ主な薬剤。

• 抗パーキンソン病薬：トリヘキシフェニジル、ピペリデン
• 第一世代抗ヒスタミン薬：ジフェンヒドラミン、クロルフェニラミン
• 三環系抗うつ薬：アミトリプチリン、イミプラミン
• 過活動膀胱治療薬：オキシブチニン、トルテロジン
• 消化器系薬：スコポラミン、ブチルスコポラミン

認知機能への影響。
長期間の抗コリン薬使用により以下の認知機能障害が報告されています。

• 記憶力低下：短期記憶、長期記憶両方に影響
• 注意力低下：集中力の持続困難
• 実行機能障害：計画立案、問題解決能力の低下
• 見当識障害：時間、場所、人物の認識困難

疫学的エビデンス。
2015年のJAMA Internal Medicine誌に掲載された大規模研究では、抗コリン薬を3年以上服用した高齢者の認知症発症リスクが1.5倍に増加することが報告されました。この研究では3,434名の65歳以上の参加者を平均7.3年間追跡し、抗コリン負荷が高いほど認知症リスクが増加することが示されました。

 

代替療法と対策。

• 抗パーキンソン病薬：レボドパ製剤の最適化、MAO-B阻害薬の活用
• 抗ヒスタミン薬：第二世代抗ヒスタミン薬（セチリジン、フェキソフェナジン）への変更
• 過活動膀胱：β3受容体作動薬（ミラベグロン）の使用検討
• うつ病治療：SSRI、SNRIへの変更

認知症患者でのベンゾジアゼピン系薬剤リスク

ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬は、認知症患者において多面的なリスクを有する薬剤群です。これらの薬剤は中枢神経系を抑制し、認知機能低下、転倒リスク増加、依存形成などの問題を引き起こす可能性があります。

 

認知機能への長期的影響。
長期間の使用により以下の認知機能障害が報告されています。

• 空間視力障害：視覚・空間認知の低下
• IQ低下：全般的な知的機能の低下
• 協同運動障害：複雑な運動課題の遂行困難
• 言語性記憶障害：言葉に関する記憶の低下
• 注意力障害：持続的注意の維持困難

高リスク因子。

• 長時間作用型薬剤：フルニトラゼパム、クアゼパム
• 高齢者：薬物代謝能力の低下
• 男性：女性に比べてリスクが高い傾向
• 高用量使用：用量依存的にリスクが増加

代替療法の選択。

• 非ベンゾジアゼピン系睡眠薬：ゾルピデム、ゾピクロンの短期使用
• メラトニン受容体作動薬：ラメルテオン（ロゼレム）
• オレキシン受容体拮抗薬：スボレキサント（ベルソムラ）
• 非薬物療法：睡眠衛生指導、認知行動療法

日本老年医学会の「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」では、75歳以上の高齢者において「特に慎重な投与を要する」薬剤として位置づけられています。

 

認知症患者への薬物療法における個別化アプローチ

認知症患者への薬物療法では、画一的なアプローチではなく、患者個々の状況に応じた個別化医療が重要です。認知症のタイプ、進行度、併存疾患、身体機能、社会的背景を総合的に評価し、最適な治療戦略を構築する必要があります。

 

認知症タイプ別の薬物選択指針。
アルツハイマー型認知症。

• コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）の適応
• 中等度以上ではメマンチンの併用検討
• BPSDに対する非定型抗精神病薬の慎重使用

レビー小体型認知症。

• ドネペジルの積極的使用（幻覚にも効果的）
• 抗精神病薬の厳格な禁忌
• パーキンソニズムに対するレボドパ製剤の慎重使用

血管性認知症。

• 基礎疾患（高血圧、糖尿病、脂質異常症）の管理優先
• 抗血小板薬、抗凝固薬の適応評価
• 認知機能改善薬の効果は限定的

薬物動態学的考慮事項。
腎機能評価の重要性。
多くの薬剤が腎排泄されるため、クレアチニンクリアランスの正確な評価が必要です。

• H2ブロッカー：腎機能低下時は50%減量
• メマンチン：重度腎機能低下では禁忌
• ガランタミン：中等度腎機能低下では慎重投与

肝機能評価。

• ドネペジル：肝機能低下時は代謝遅延に注意
• リバスチグミン：貼付剤では肝代謝の影響が少ない

薬物相互作用の管理。
認知症患者では多剤併用が常態化しており、以下の相互作用に特に注意が必要です。

• CYP2D6阻害：ドネペジルと抗うつ薬の併用
• CYP3A4誘導・阻害：ガランタミンと他薬剤の相互作用
• 抗コリン作用の増強：複数の抗コリン薬併用による認知機能低下

定期的なモニタリング体制。

• 認知機能評価：MMSE、HDS-Rによる3-6ヶ月毎の評価
• 副作用モニタリング：特にせん妄、転倒、消化器症状の監視
• 薬物血中濃度測定：必要に応じてTDM（治療薬物モニタリング）の実施
• 多職種連携：医師、薬剤師、看護師、介護スタッフの情報共有

認知症患者への薬物療法成功の鍵は、エビデンスに基づいた薬剤選択と継続的な評価・調整にあります。患者・家族との十分な話し合いを通じて、治療目標を明確化し、QOL向上を最優先とした治療方針の決定が重要です。

 

厚生労働省の認知症治療薬に関する詳細な安全性情報
リバスチグミン貼付剤の適正使用に関する詳細な添付文書情報

告白します、僕は多くの認知症患者を殺しました。 まちがいだらけの日本の認知症医療